管理新规如何撬动医保监管格局？

专注深度医改→ 中国医疗保险

2024-12-23

日前，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出将医保基金使用的相关人员纳入记分管理。对于医院来说，这一管理模式意味着什么？新规落地后，医院如何用好这一监管机制，并与医保部门形成管理合力，共同提升医保基金使用效能？本期邀请相关管理者分享观点。

提供信息支撑让医务人员不易错

协同发力推动政策细化

医保监管进入“直接到人”阶段

探索

提供信息支撑让医务人员不易错

【嘉宾】

北京协和医院副院长韩丁

建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的核心，是将监管对象从定点医药机构延伸至相关具体人员。这一举措加强了对源头和终端的约束力，明确了医保行政部门、经办机构、定点医药机构及其相关人员的职责分工，有助于医保基金的“共建、共享、共治”，并使医保基金管理更细化、更精准。

实际上，既往的医保飞行检查使用借助大数据、全链条、穿透式的检查方法，已经促使医疗机构加快信息化建设、数字化转型和精细化管理，医疗机构也在用同样的方法进行自查、自改、自纠，并有针对性地完善自身管理。本次制度的出台意味着监管颗粒度的进一步细化。对此，北京协和医院结合医院信息系统的升级换代，同步建设并不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统。该系统一方面能主动配合医保等行政部门加强对一人一档的资质动态监管、奖惩管理，另一方面还可将关口前移，实现事前提醒，预警医务人员超量、超适应证用药等行为，规范诊疗、计费收费、费用申报等，为一线医务人员减负，成为一套让医务人员容易做对、不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。

熟悉并掌握医保相关法律法规，依法依规执业，是确保医保基金安全、高效、合理使用的关键。未来，医院将从以下3个方面做起，加强对医务人员的培训、考核与日常管理。

做好思想动员

做好入科政策宣讲，让医务人员以高度的政治站位，深刻理解在我国快步迈向老年化社会、医保基金处于紧平衡的状态下，推进医保支付方式改革、落实医保支付资格管理制度是大势所趋，也是国际通行的做法。医保基金合理合规使用，是医疗、医保、医药三方共同的责任，也是每个医疗机构以及每位医务人员义不容辞的担当。

事实上，很多省市和医疗机构已在试点执行医保支付资格管理制度，积累了不少好的经验和做法，北京协和医院将学习和借鉴。医院还将继续定期举办各种大赛和研讨会，比如刚结束的第二届北京协和医院CHSDRG优秀案例大赛围绕“如何借助按疾病诊断相关分组（DRG）管理为科室精细化管理赋能”“如何兼顾病例组合指数（CMI）、成本控制和效益提升”等热点问题进行管理成果展示和交流探讨。大赛和研讨会一是让医务人员提高了对政策的理解、执行和应用水平；二是让医务人员主动拥抱改革、主动思考、主动作为，加强自我管理能力；三是让意见和建议有出口，鼓励医务人员为医保基金有效使用、“三医”协同建言献策，让患者享受更加规范、合理和先进的医疗服务。

健全管理机制

要制定一套管理“组合拳”。北京协和医院医务、医保、医工、物价等多部门联动协同，联合办公，促进管理规定细化、可操作。

医院充分利用信息技术手段，将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大程度地嵌入医嘱系统。目前，在医生操作端，医院已实现对难点、易错点等进行系统提示、拦截。未来，医院将继续探索开展基于大数据和人工智能等手段的智能审核医院端应用，强化事前、事中审核，人、机、技并重，多措并举，为规范临床诊疗行为保驾护航，为医务人员减负。

完善治理体系

北京协和医院将根据管理制度的指导意见，完善医院实施细则，确保制度在“最后一公里”打通、落实、落地，同时分明奖罚，建立覆盖全链条、各环节的激励与约束机制，并与职能处室、临床科室和个人的绩效挂钩。医院将对先进集体和个人予以表彰奖励；对无视规章制度、违反规定且情节恶劣的行为“零容忍”，坚决予以制止。

观点

协同发力推动政策细化

【嘉宾】

武汉大学人民医院马永刚

《意见》意味着医保基金监管在立体纵深的基础上向精准化迈出了重要一步。加强医保基金监管对于提高医疗保障水平、加快健康中国建设具有重要意义。医疗资源扩容和防浪费同等重要。

目前，医保基金监管工作取得积极成效，但由于医保基金使用涉及的环节多、过程复杂，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然存在。医疗机构违规使用医保基金，多表现为两种情形。一是医疗机构内部体制机制不健全，部门间存在信息孤岛，全流程管理不到位，造成监管漏洞。二是医务人员不主动学习相关法律法规，合理诊疗、合规计费观念淡薄。传统监管模式对违规问题的处罚以经济处罚为主，对第一种情形的针对性较强，但这种模式只能处罚医药机构，对第二种情形则“雷声大雨点小”，经过医疗机构整体“缓冲”，对医务人员个人影响有限。另外，由于目前尚无相关政策和管理规定，医疗机构内部也缺乏行之有效的处罚措施。

医保支付资格管理制度的建立，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，在增加监管广度和深度的基础上进一步突出了监管的精准化。一人一档、动态记分、全国联网等措施，一方面使处罚更有针对性，避免了过去群体处罚造成的效力弱化，另一方面从源头上监管更能起到事半功倍的效果。

医务人员收费人员都处于医保基金使用的关键环节。实行赋码和记分管理，对于做好医保基金监管具有十分重要的作用。但是由于医疗工作的个体差异及各地政策的差异，支付资格管理制度想要落地并高效发挥作用，还需要多环节协同发力。

一是各统筹区由于物价政策和医保报销范围存在差异，在判定相关人员是否违规使用医保基金时，需要明确地方标准。对于确定的违规问题，还要剖析问题产生的原因，明确是医疗机构的管理问题，如药品耗材医保编码对应错误、物价收费条目维护不及时，还是医务人员的个人问题。对于医务人员的个人问题，则要区分其是主观故意，如虚记多记、串换收费，还是疏忽大意。问题性质不同，记分处罚也应不同，这对管理部门提出了更高的要求。

二是面对医保部门的精准监管，医务人员个人和定点医疗机构都应高度重视，既要学习相关政策法规，防患于未然，又要严格执行，达到惩前毖后的效果。对于欺诈骗保行为，医疗机构一方面持续加强正向引导，积极推动薪酬改革，营造医务人员主观上“不想骗”的氛围；另一方面建章立制，用信息赋能，将人防、技防结合，推进内部精细化管理，形成医务人员客观上“不能骗”的现实。另外，医疗机构还应将记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，提高违法违规的成本，打造医务人员“不敢骗”的高压态势。

医保监管

进入“直接到人”阶段

【嘉宾】

广西医科大学第一附属医院陈凤磊

《意见》的出台标志着医保基金监管全面迈入“直接到人”的阶段。此前，全国多地虽已建立了相关管理办法，但是监管对象比较局限，多为直接开具医嘱的医生，而并未将医技、护理、药学人员和定点药店人员列入监管范围。另外，各地在管理细则和平台建设方面也不够同质，监管信息在各统筹区间无法实现共享，影响了监管的接续性，减弱了监管的震慑力和权威性。《意见》的发布极大加强了对相关人员监管的系统性、整体性、协同性，明确了管理对象、压实了管理责任、完善了管理流程、规定了各地推进的时间节点，对工作的关键环节提出了具体的执行意见，保障了该项制度在全国落地。

因此，定点医疗机构的医保管理科室要提高政治站位，并从以下几点着手做好相应工作：

一是坚持从严从紧规范诊疗行为，从源头确保医保基金安全。不断建立完善院内规范医保基金使用的长效管理机制，对医保违规行为高发的重点领域定期开展专项自查，对发现的问题依规处理，压实整改责任，形成对违规问题的闭环管理。

二是做好宣教培训，让全体医务人员知晓并理解医保支付资格管理制度是维护医保基金安全的重要举措和必然要求，动态记分管理是对医保违规行为的警示教育，其目的是加强相关人员合理使用医保基金的意识，引导相关人员严格规范医疗服务行为，持续提升医疗服务质量。

三是完善内部管理机制，建立医院内部记分情况通报制度和记分处理办法，探索将记分情况与绩效考核、评优评先挂钩，不断提升信息化管理水平，加强对诊疗行为的事前、事中审核，以及对违规行为进行提醒、拦截，让非主观的违规行为及时得到纠正，为一线医务人员减轻思想负担。