推进监管体制机制改革的思考
作者：彭州市人民政府 张明
1 整合监管主体，推进联合联动
医保监管是一项涉及多部门的系统工程，亟待健全联合联动的体制机制。一是建立综合行政执法机制。2015年以来，彭州市以深化行政执法体制改革为契机，建立人社、卫计、市场监管、发改、税务、审计、监察、公安、财政等12个部门联动机制。通过强化卫生执法与社保执法的联动，解决了医保监管执法中职责交叉、多头执法和执法缺位的问题。二是建立医保基金监管责任制。强化部门用权履责的主体责任，并建立“联合检查、联席会议、线索移送”三项制度，解决行业部门在医保监管中“护犊子”和牵头部门“打招呼不动”的问题。三是适应现代管理法人化、专业化和职业化需要，医保经办机构主要领导任期应相对稳定，任前考察应向上级医保行政部门和经办机构了解其管理绩效和德才表现，尊重上级部门的意见建议。
2 建立监督与执行分离的体制机制
2.1 建立案件移送制度。彭州市按照决策、执行和监督环节相互制约又相互协调的原则，对辖区内骗取医保基金等案件，属地医保经办机构在追究当事人违约责任的同时，及时书面向本级社保行政部门和综合行政执法部门通报并进行案件移送。2011-2015年，共接收各级部门移送案件462件。对违法违规行为的处理，落实管办分离原则，由综合行政执法部门作出行政处罚等处理决定，涉嫌犯罪的移送公安机关。2011-2015年，共移送4件。
2.2 建立快速巡查机制。将举报受理、数据筛查、专项检查、信息反馈等融为一体，依托现有的第三方独立巡查机制建立专业稽查队伍，依照规定程序快速巡查，建立审核争议仲裁平台，在保证监督对象申诉权利前提下完备调查手续，并按属地管理和分级管理原则移交执法部门。
3 发挥智能监管系统作用
按照成都市统一部署，彭州医保以信息化建设为抓手，全力推进智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等五大子系统建设，初步实现医保管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖、事后审查向事前预防、事中监控、事后追责相结合的方式转变，医保治理能力明显提升。2014年，智能辅助审核的医疗费用明细数据累计6.59亿条，依托在线监控实施核查定点医院4495家，追回违规费用1800余万元。从彭州的情况看，仍需加大加快信息化建设力度。
3.1 推进“三网并行”。针对社保基金监控系统、医保管理系统、医院管理系统封闭运行、部门分割，定点医疗机构基础信息以及录入信息失真、滞后等现状，在加快联网改造、扩容升级的同时，利用“云计算”技术，建设区域信息平台，推动信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统互联互通，并统一技术准入标准，区分职能职责，分类分级授权，提升监管信息实时录入及监管效率。
3.2 提升数字化监管水平。完善医保智能辅助审核系统，扩展建设医疗服务监控子系统，完善定点医疗机构床位、医师、医技、医护人员和大型设备等云数据库，设定医保服务协议各项指标预警线，优化监控规则和阙值设定，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。同时建立区域联网的违规行为黑名单制度，以强力的惩戒规范医疗服务行为和医师执业操守。
3.3 推进“互联网+医保”。运用“互联网+”思维，完善医保实时在线监控系统，将监控数据“云计算”中心与医保智能辅助审核平台对接，推进智能辅助审核便捷化。(详见《中国医疗保险》2016年第1期)