华山经验｜首页费用的获得和更新：谈一谈EMR病案首页中费用的流程再造
在传统的临床住院流程里，患者出院后手中拿着的“老三样”是出院小结、住院期间医嘱清单和发票，其中两样物件都和费用密切相关，也是医患矛盾中一个关注度极高的导火索，可见费用审核出不得一丝纰漏。复旦大学附属华山医院（以下简称“华山医院”）在以精准医疗为导向的信息化建设过程中，同样关注医疗收费环节的零误差率，务求以打造费用精准为本院信息建设目标之一。
作者
复旦大学附属华山医院信息中心主任
黄虹
华山医院的首页内容采取卫生部要求的统一格式，整个数据采集流程经过数年几个版本的不断更迭优化。
在2015年前，我院采用的是方式如下：住院患者出区后，医生打印病案首页，之后由病史室安排人员上门收取，手工统计的数据处理方式，在费用统计上存在较大的误差。
2015年后，进入第一个流程改造阶段，我院病史室开始使用病史数据采集系统，与EMR进行首页数据传输。每当住院医生提交一份病案首页后，EMR后台服务进行标记，并把完整的首页数据以XML形式推送给病史室，如果首页内容发生变更，则再次推送。两个系统间的数据交互，免去了人工的大量数据填写过程，提高了病史室的工作效率。
基于这一流程
我们设想了一个理想的业务场景
理想业务场景
1
医生书写完出院小结并提交；
2
护士申请患者出区；
3
患者可至出院处办理结账手续；
4
病案首页中获取到患者结账后的费用明细，并自动转换成符合卫生部要求的费用名目，医生提交后打印；
5
病案室来收取病史并归档，此时上传至病史室的数据应该与打印的纸张内容一致，费用明细与医院账目一致。
完美！
理想有多丰满
现实就有多骨感
其中至少有不下三个短板让这样的场景变的遥不可及，“水桶效应”也让我们很容易的把目光聚焦在这三个短板上。
其一 现有系统中缺少病史室收取纸质首页的归档状态，也就无法在系统中根据状态判断是否可以修改首页，而EMR因为和病史室是两个系统，接口定义是每天凌晨同步一次而非实时传输，这样就存在脏数据的风险，即医生打印归档的首页内容和提交传输的内容不符；
其二 首页上包含了患者的住院费用，而直至患者到出院处办理结账前，这些数字都存在变动的可能，换言之——都是过程数据，而非我们关心的终末数据；
其三 也是最让我们抓狂的一个问题，就是费用的口径，临床系统中结算的费用和首页费用在费用名目上并非一一对应，那么在不同系统的口径处理上，就可能存在分歧和偏差，最终结果是体现在院内数据统计和上传数据的不统一。
为了改变这样的窘境，也为了早日补足短板，利用2016年一年的时间，我院陆续上线了病案归档跟踪系统和首页费用同步策略。
消除“脏数据”
病案归档跟踪系统，补齐第一块短板
病案归档跟踪系统与本文描述的首页费用相关耦合点就在于：给病史室回收病史框架提供了一个系统上的病史书写完成标识——归档后的首页数据将不会进入EMR与病史室系统之间的同步队列，至此，在CDR中可以清晰地对归档前和归档后的数据做一个时间轴上的分割。因为该系统也同时提供了手持式掌机给病史室操作员现场扫描首页条码完成归档，做到了纸质病史交接的同时就在系统中同步完成了归档，实时性更高，相对的产生脏数据的风险就大大降低了。
系统上线后对流程上的改变也给病史室日常工作带来了极大的便利，不需要再去来回清点有多少患者的病史首页已经归档了，也不会与病区医生纠结于提交的份数和接收的份数不符了，这里就不多赘述。总之，病案归档系统解决了我们的第一块短板。
关心终末数据
首页费用同步策略，补齐第二块短板
接下来我们要补上水桶的另外两块短板，这就要提到我院在2016年中开始上线使用的首页费用同步策略。
我们首先来考虑一个问题：关于首页流程的“先有鸡还是先有蛋”的问题。
我们知道首页中包含了患者住院费用，一般来讲在信息化支持下都不会要求住院医生去填写甚至修改上面的数字，实现方式基本都靠系统间接口自动化提取，也就是EMR从HIS中获取。除去一部分HIS与CIS系统为一家公司的医院，其他医院可能在接口设计上都不会采用HIS实时推送给EMR的方式，这是因为：一方面增加了HIS负载，另一方面临床系统也不需要把费用数据落地，这么一来就只能采用“懒加载”策略，即要用了再去载入，华山医院当时也采用了这样的处理模式；另一方面，从医务管理角度上来看，医院是要求医生在患者出区后尽快完成病案首页，目前看来“尽快”两字量化到时间维度是一周，但是根据历史数据统计显示，有不少于三成的患者从出区到完成出院结账的时间间隔大于一周。
那么问题来了：这种情况下，医生提交首页的最后期限到了，而首页上的费用数字还没“定稿”，势必和患者结账的真实数字存在差异，也就是前文提到过的第二块短板。
可惜的是，问题虽然很清晰，但我们并没有好的方案去“加长”这块短板，至少在医生提交首页到病史室之前没有太好的办法，毕竟系统只能记录已发生的真实数据。那么，至此是不是一筹莫展了呢？当然不是。
我们认为“出院”的定义需要从不同角度来分析，病案首页作为文书是针对患者离开床位、离开病区来讲，医生通过填写病案首页完成患者出院这个动作；而费用应该从患者实际到出院处结清款项来定义完成“出院”这个动作。所以，最稳妥也最省力的解决办法就是在医生书写首页环节放弃关注费用模块的信息——反正很难准确记录，还“混淆视听”，不如干脆不要——而把针对费用的关注点转移到病案室收取到归档病史后这一时刻，采用后台数据层同步的方式把当天已出院结账的患者费用明细从HIS库挑选出来，经过规则运算更新到最终的病案室系统中，作为数据上报的基础。
同步策略在设计之初，考虑的是实时性操作，也就是患者真实结账后，出院结账系统通过ESB平台发布消息，病史室系统订阅患者结账消息后从HIS访问患者结账明细，最后更新对应首页上的费用条目，服务发布前我们又考虑到费用的更新需要保证事务性，所以又不得不放弃能提高效率的异步消息框架，改用非异步方式发布ESB接口。
然而，发布后的实际测试结果并不尽如人意。分析结果显示，由于牵涉两个不同架构的数据库操作（HIS基于Oracle，病案室系统基于SQLServer），同时包含了大数据表的查询（费用信息）和更新，操作时间延迟平均超过10秒，这对于平时已习惯“一路回车”下去的收费处操作来说基本属于无法接收和继续使用了。
面对这样的情况，我们退而求其次，在尽可能不对收费系统做修改的前提下，考虑采用凌晨批量更新当日出院结账患者费用的替代的方案，牺牲实时性来换取系统稳定，毕竟一天内的费用信息延迟在可接受范围内。
解决了一个问题之后，又遇到另一个难题。因为策略部署方案已经修改为后台运行，并且时间间隔设定为每日凌晨，那就需要一个既简单又可靠的实现方式。我们并不希望额外再架设一台中间件服务器，因为多一个节点就多一个事故风险点，而且在当时的时间节点上华山机房和云服务器资源也都不富裕。
最终数据库管理员给了我们建议，采用了数据库Job方式挂载任务，让Oracle数据库来监管执行。这样的方案相信大家都不陌生，简单并且也久经考验，称得上是一个健壮的解决方案。另外，Oracle的透明网关也解决了我们访问和更新SQLServer数据库的问题——其实这并不是一个最优解决方案，实际使用发现透明网关在数据包量大或者网络不稳定时经常会发生分布式事务未完成挂起的情况，之后我们针对这个情况也做了一些调整。
完整的同步策略的执行步骤如下
执行步骤
1
从病史数据库中查找所有归档后未结账的患者首页记录，排除急诊、外宾等特殊科室病区；
2
根据病史库中返回的患者记录，在HIS库中检索对应患者，并判断该患者是否已登记出院，无对应患者记录或非出院患者则剔除；
3
根据患者主索引从HIS库中获取住院费用明细；
4
根据规则把费用明细对应首页费用条目关联起来，汇总后更新到病史室数据库中。
以上4个步骤完成当日HIS库中出院患者结账费用与病史室数据的同步，另外在本次运行结束之后也会通过华山医院的短信平台发送短信告知相关人员一共同步患者例数，包括其中成功和失败个数。
让费用“名副其实”
统一费用口径，补齐第三块短板
至此，我们已经解决了两块短板，剩下的就是费用口径问题了。
病案首页中除去总费用、自付金额、自费金额3个总项（其他支付给予0），余下一共有近40多个费用名目，需要和HIS中的每个收费项目找到对应关系，这是一个没有捷径可走的过程。
最初，我们凭借经验和病史室的通力合作制定了一套收费项目和首页费用项目之间的映射表，使用不久就发现其中不少口径是存在分歧的，因为和财务报表进行比对总有出入。之后讨论、修改，再讨论、再修改，期间财务科老师也参与共同比对，发现不少小状况，比如某个科室（如中医科门诊）是否应该归属到中医治疗费里。
最终，历时近一个月我们完成了费用口径梳理，把所有费用名目的对应关系落实到数据库的规则里，提供给整个同步机制使用，运行至今已有一年有余，从病史室首页费用数据上报质量来看，和过去几年相比有着质的飞跃。
经 验
在本文的最后，我们也总结一下首页费用更新和使用下来的经验。
从信息部门角度考量，整个阶段经历不断调整和优化，虽然最终达到了目标，但整个框架在流程上还有改善的空间。
从技术上来看，我们计划把原来通过透明网关获取和更新SQL Server数据库的方式做下变更，改为针对源表数据的复制，把需要的数据复制到Oracle端的临时表空间内，更新完成后复制回SQL Server端，然后在SQL Server端内部进行更新，目的在于排除分布式事务挂起的风险。
从流程上来看，我们通过每天的同步更新首页费用数据，了解到我院常年存在的一些未结账患者记录，及时通报给医务进行处理，以信息作为医务管理的推进手段，作为信息与医务结合的典型案例，也在被我们不断在其他方面进行尝试和推广。
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文章来源：e医疗2017年第5期
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