张晓祥：创新思维推进医院信息化颠覆性应用
今天，任连仲主任给我安排一个任务：讲讲医院精细化管理和运营。我在此介绍一下华中科技大学附属同济医院（以下简称：同济医院）近年来在医院运营管理方面信息化建设经验，恳请大家指正。
同济医院正在扩张发展，2015年会有两所分院开业，两所新院均规划3000张床位，一期分别先开1000张。我们信息部门拥有70多名IT人员，其中一半是硕士以上学历，同时还有约80名来自IT企业的工程师驻场。我们的职能兼顾了所有楼宇的信息化基础设施规划设计和建设。
同济医院信息化建设经历三个阶段
目前，同济医院全部业务应用系统超过160个，服务器310多台。同济医院信息化建设经历了三个阶段：2005年之前的系统建设阶段、2005-2012年的整体提升阶段、2012年之后，应对BAT对传统医院业务模式冲击和颠覆，我们在内部做一些应对和自我革新工作。
纵观三个阶段，我们在第一个阶段，是拼命推系统，让医院各个业务部门来使用和适应信息系统，同时阻力也比较大。第二个阶段，临床业务科室开始有很大的积极性，也有很多对信息化的憧憬。这个期间，我们当时有4个会议室，经常是同时爆满，很多业务部门来和我们讨论上系统。第三个阶段，可能还得有IT做导向，因为这个行业再往上走的时候，会面临重新规划和突破，所以很多情况下是借助咨询公司来进行重新梳理和规划。
在第二阶段，在全院上完很多单个业务系统以后，需要有一些业务协同优化提升，一般科室上完系统后，后续的很多业务的优化都是科室自己主动提出来的，计算机中心只需要和业务科室讨论业务流程及实现方案即可。
第一个例子是医院门诊系统的优化。2007年前后，还是在用1999年建成启用的门诊门诊大楼，当时的门诊设计量是每天5000人的高峰人数，而实际日门诊量是15000人，在这种情况下，怎么确保门诊系统的承受的压力，这个任务下达给我们，信息系统怎么优化。当时有两个政策，一是卫生部出台的先诊疗后结算，一个是预约挂号。我们结合这些政策完成了门诊的整体优化。
第一个方案，通过12580、114等与各大运营商合作，把号源放出去，医院采取各种方式协同，结果立刻帮解决掉60%的专家号，医院窗口人数降下来。第二个改进方案，采用了一批自助设备，形成了患者自助服务体系。要求患者预充值，并到扣费点扣费，包括收款，银行统一清理完后对账。这样一来，整个窗口排队情况立刻缓解。到现在为止，整个门诊的承载，完全扭转过来，这样一来就把20多个挂号窗口全部去掉了。自助设备还支撑通过预约挂号的取号，甚至可以不取，直接通过排队系统到诊间。接着收费窗口的数量也压缩下来了，因为患者不需要排队缴费了。
这些措施下来，医院每天60%的专家号通过预约挂出去了，患者每诊次就诊排队的次数由以前的4.3次降为1.4次，基本上排队主要集中在候诊环节。另外，每天2.1万笔的交易量，有1.8万笔不在窗口完成，而是在自助服务系统中实现，省掉了挂号员和节省了财务收费员，2008年就关掉了挂号窗口，财务窗口的使用率也大大下降。患者每次就诊，从挂号到拿走药，平均每位患者节省23分钟。
第二个例子是同济医院的系统集成。集成是必然的，不管是通过消息引擎还是总线做集成。这么多系统并存，医院一定要做集成。就美国和其他一些国外企业的产品线设置，很明显都是在做医院系统集成。
在这方面，可以重点以患者安全为例。医疗安全质量评估体系，其实对系统的集成有很多要求，因为单个系统往往完成不了，需要很多系统结合。这样才能开展非常多的安全评估、评测、监控、监管。这方面可讲的内容太多，例如：1、用药核查；2、手术环节质控核查等。我们有12个环节，病人从推出、进入麻醉，到手术、复苏、到ICU等，都要进行一些部位核查和安全隐患核查；3、检验标本质控核查，通过标本信息采集、收储，解决整个时间控制点的问题；4、手术洁净度监管，在手术医物上和鞋上都装了芯片，和衣柜、门禁联动，这些都是通过整体规划实现，不是靠单一哪家公司的产品实现，是多个产品一起集成实现，实现闭环管理。
积极拥抱医院信息化的颠覆性阶段
重点讲第三个阶段，也就是从2012年开始的颠覆性思考。
这时，医院信息化到了一个颠覆性阶段，BAT颠覆掉了零售业、金融支付，信息化可以促使传统业务做出重大转型。对于医院也一样，一是来自医院集团化发展的需求，二是互联网的冲击，三是医疗政策的要求。我们重点关注的是临床业务、运营业务、集团服务、IT基础规范化，如何构建分院和集团的关系。
为此，我们参观了一些集团化医院，有一家医院有四个分院，分别建了四套不同的信息系统，没法统一协同、考评以及互动。2014年，我们去参观了美国最大的医院，下辖三个大医院，也没法在信息系统上实现协同，该院有60000名职工，其中有3000名IT人员。他们也很苦恼，缺少协同。
所以，我们有几个思考：第一，信息系统建设的成本，各分院多套系统势必带来很多麻烦。第二，运维成本，不同的系统，导致医院需要建这么多计算机中心。第三，业务协同，不同系统之间的协同十分困难。第四，管理模式，既然要形成一个集团，就要输出一套整体管理思路、流程、方法。基于这些考虑，医院集团应该建立统一系统，各个医院通过光纤拉出去，维护一套系统。
于是，我们就构架了一套系统，把原有160套系统全部升级为集团化的应用，支撑所有下辖的医院，哪怕将来收购一家医院，或者新建一家医院，只要把光缆拉过去就行了，管理流程在系统中固化和执行，培训的工作量不仅降低，而且简单。
这样，就确定了第三阶段的建设内容和规划。在医院运营方面我们发现首先是要解决医院的财务管理。财务的重点是处理好集团总账和各个医院分账的问题，涉及成本核算和运营机制。其实推动集团医院信息化建设，财务部门没有主动提出这个问题。当时是我们信息中心提出：如果解决不了这些问题，很多信息系统的集成关系就做不到位。这样一来，就发现确实需要对所有的流程重新进行梳理，实施信息系统的全面改造。财务上要做到“分、合”相结合，一个凭证，不仅集团可以看到，分院也可以看到。再比如财务系统，采用财务共享服务中心的模式，各个分院不再派会计，只派审核员对凭证审核扫描，这样各个单位的报销只需要通过服务中心的银企互联直接打银行卡、下预算、省去环节和人力。这种服务模式在大型外企中很常见。
在医疗方面，也需要解决医疗业务院区之间的系统，通过在总院构建放射中心、临检中心、病理中心等，这样做一方面有利于专科建设，另一方面是为了降低人力和设备成本，其他几个分院是不设置放射科医生阅片的，只有技师。检验的大型设备也可以节约一些，做标本集中，这是向美国最大的梅奥医院学习，她有个3000人的临检中心，面对74个国家来的标本。同样病理等也是一样。
同济医院的一些颠覆性应用
规划确定之后，重点要做什么？
首先，要在集团层面构建基础数据平台。为什么？因为，既然这么多的系统，要给这么多的医院使用，最重要的一点就是，数据来源必须是标准化的。所以，我们把卫生计生委制定的标准，运用于公共数据平台，所有系统要找公共数据平台注册服务，形成业务协同，确保整个体系的完整性和一致性。如此对于未来医院大数据的研究，也有了系统功能延伸的基础保障。比如针对医院价格体系的发布，将来可能还要吸纳更小的医院，这个基础数据平台可以同时支撑多种价格体系，还要统一平台中的患者流转。
其次，如何在统一平台上实现一卡通？如果患者在A院充值，到C院能不能消费？医院在财务结算上必须是颠覆性的，要做整体模式的改变。
第三，集团业务的授权与安全问题如何解决？我们基于这样几点假设，第一，计算机中心人员无权进行授权。这么多年下来，建用户名和授权都是计算机中心在做，这是有问题的，授权应该是业务部门，他的管理者对员工授权，而不是计算机部门授权。第二，由于我们发现这么多年100多个系统运营下来，会有非常多的呆帐户或者死账户，因此一方面要把授权放出去，另一方面又要看清楚每套软件有哪些员工在用。员工一旦调离，要跟随人事部门进行管理，形成联动。每个员工的入职、离职、进修、轮转，都要与系统管理关联。新入职的员工，我们先下发一个用户名，等到了具体部门之后，部门再进行相应的权限分配。比如，对于医生抗生素、毒麻类药品的使用权限要进行分级，也要进行统一管理。
医院信息化相对不成熟，从银行、运营商、电力等系统来看，信息技术部门没有权限看业务数据，但是医院的计算机中心可以进系统看数值，意味着容易发生一些不良行为。数据的调用权限应该归属业务部门，而不是计算机技术部门。因此，我们采用银行的账户管理系统，平常不能查询系统，只是特殊请求下，需要查询数据，这时候在审批系统中，推送一个用户密码，具体的操作员进去操作完以后，整个过程的有记录、可追溯，退出系统以后，密码就失效。
第四，最具颠覆性的应用是医院财务管理。首先，财务业务一体化。医院财务制度的设计，在信息化条件下需要转换思路，业务系统的运行客观上在帮助财务规范化管理，比如扣费的时候已经形成电子的财务凭证，而财务原来是需要发票底联做账的，现在已经改变了。整个业务流程、财务管理制度，需要重新梳理。其次，财务共享服务中心的构建。目前很多大型企业都设有财务共享服务中心。下面各个分院将各种凭证扫描通过网络上传，集团财务共享中心通过银企互联进行审核、报销，效率很高。未来，财务共享服务中心甚至会逐步社会化。未来，还有财务支付中心的构建。一个患者在A院充值，C院也能消费。所有的钱存在财务支付中心，患者在各个医院都可以消费，各个医院住院、门诊收费，看到的只是患者充值后的信用，根据患者的这个信用，提供各种医疗行为的计算。
第五，全院无纸化应用。我们医院在2011年就开始推进全院无纸化。现在一年可以节省接近1200万元的纸张、墨盒的采购成本。
第六，数据集成后，重点要做一些规则引擎和规则库。现在，针对医疗质量管理和评审非常多。通过建立医疗行为的规则引擎，对各种事件进行一些触发，让医疗部门能够清楚哪些事情应该引起特别关注。大数据应用，主要是涉及到各种业务协同的规则库，包括患者安全等。要建立很多规则，比如集团协同预约，患者做了放射源检查，可能就不能做另外的检查。同时一个患者一天内不能做两次CT，否则放射量就过度了，类似的规则下来有上千条，形成规则库，通过引擎提示医生和预约者。
目前，医院信息化的颠覆性应用，不断在发生着。正是一系列新的方式，对传统模式进行了全面颠覆，使得医院对客户的黏性增大，这样的集团化信息系统升级主要是为了节省人力和设备投入，提高了集团的管理效率和工作效率，提高集团的竞争力，也降低了成本。
从优化医院运营发展的角度去思考医院的信息化，有助于我们从原先被动的服务于临床的方式转变为主动的规划和建设。思维的转变，很重要是促成我们去设计新的完整的IT规划。对于医院信息部门来说，我们要时刻知道，我们做了什么，医院的IT应该怎么样去发展。
（本文根据张晓祥主任在2015年3月21日HIT专家网主办的“数字化医院建设新常态研讨会”上的演讲录音整理）
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