北京天坛医院：如何做到具有法律效力的病案无纸化归档
“现在，全国各地的医院都来我们这儿专门学习病案归档系统，我们每周都要接待好几家，因为全国其他地方都没有这方面的成功案例，我们是独一家。”首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称：天坛医院）信息中心电子病历组主管林琳如是说。天坛医院是业内公认的信息化“明星”医院，如今在病案无纸化方面已成为业内第一个成功“吃螃蟹”的先锋和标杆。
无纸化归档的实现重在过程
据林琳介绍，早在2010年的时候，天坛医院应用了嘉和美康的电子病历系统。当时，天坛医院信息中心主任王韬就认为，仅仅把病历进行电子化是不具备法律效力的，必须配合CA签名才行，只有具备可信的CA签名的电子病历才是真正意义上的电子病历。于是在2011年，天坛医院与北京CA合作，在电子病历系统中使用了电子签名。
“具有CA签名的电子病历法律上是认可的，针对法律效力这个问题，我们曾特意模拟过一次案例，把我们带有CA签名的PDF病历文件导出，提交到司法部门去鉴定，出具的鉴定报告是对PDF病历的内容和时间的绝对采信。”林琳说。
“在电子病历系统中使用CA签名的时候，一定要是‘过程签’，而不是‘结果签’。”林琳如此强调，“一定要在电子病历的过程中逐个责任环节明确签署CA。也有些医院在电子病历系统中使用了CA签名，但它只是在最后提交病历的时候签一下，并没有在过程中实现电子签名，这样的电子签名是用处不大的，它实现不了无纸化归档，也做不到真正意义上的不打印。”
2012年底，天坛医院与大病历、病程记录相关的文书都实现了电子签名。“之后，我们陆续对住院的医嘱系统、检验系统、护理系统、心电系统、影像系统、麻醉系统等进行流程与操作上的改造，用电子签名来提交文书，包括报告。我们是逐个系统去做，一个系统成熟了再进行下一个系统。”林琳介绍，“我们逐步实现了上述系统所有文书的电子签名，病程录、大病历、医嘱执行单、护理记录单、化验报告、检查报告，都取消纸质打印了。”
除医生进行电子签名外，患者也实现了电子签名——通过电子手写板来进行签名笔迹和指纹采集，结合CA提供的密码算法实现患者对知情文书的强认证和电子签名，签名和指纹这二者缺一不可。在此基础上，实施病案无纸化归档系统就是水到渠成的事情了。
“我们把这些带有CA签名的电子文书整合到病案归档系统，模拟病案室收病历的过程，把病人的主客观文书从各个系统中都整合到归档系统，归到同一个病人的名下。”林琳尤其强调，“在各系统进行电子签名的时候，一定要进行校验，确保它在原系统是有效的。当文书进入到归档系统时，再去校验一次，通过‘双校验’确保文书的有效性。”
“因为一旦不打印了，电子签名再无效的话，就相当于这份文档丢了，这份病历就丢了，这是非常严重的。所以，必须保证所有的签名都是有效的，所有的文书都是合法的。”林琳说。
“除了对电子病历中原数据的合法有效性进行校验，我们还按照CA规定在签名原文中都附加了患者信息，确保签名原文与患者一一对应，避免出现张冠李戴的情况。”林琳进一步介绍说，“为了确保各个系统提交上来的文书的完整性，我们在CA服务器保存了所有签名值信息，一旦有系统归档过来的文档不完整，电子签名数量对不上，都可以及时发现。这样就避免了文件缺失，确保电子病历的完整性、真实性。我们在归档系统中既支持打印纸质病历，也支持将电子病历PDF文件直接刻录成光盘，给患者带走。”
病案归档系统带来看得见的实际效果
“最重要的效果是，提高了病历质量。”林琳谈道，“因为所有的CA签名都有时间戳，所以病历时效性的质控指标都能做到。比如，规定24小时必须完成大病历，在以前是没有办法监控的，现在则有保证了。而且，现在的电子病历是不能更改的，所以医生在书写的时候会更加小心、认真检查，病历质量提高，医疗风险也减小了。”
其次，提高了医护人员的工作效率。病案归档系统实现统一的电子化管理，方便调用，使病案文件成为全院共享信息，医生可对病人情况进行连续性的观察和比较，有效提高了诊疗质量和开单量。对医生而言，以化验单为例，住院时间长的患者会有好几十张化验单，医生要一张一张第把它们粘在一起，现在就不用做此类工作了；医嘱执行单、护理记录单等都不用手写签名了，也提高了医生护士们的工作效率，病案归档系统深受他们的欢迎。
三是打印病历更加规范化和标准化。“以前患者复印纸质病历时，医院根本控制不了复印的内容，基本上是随意复印；现在，病案归档系统按照患者的类别（比如：普通患者、医保患者等）已经设置好了打印的内容，系统还把价格都计算好了，更加规范了。”林琳介绍说。
此外，无纸化归档还解决了医院需要大量空间存放患者病案文件的问题，并节省了打印纸张和打印设备。据统计，天坛医院每年出院3.5万人，以通常人均打印纸张约80张测算，每年节省280万张纸，这还不包含打印机等耗材费用。
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