武汉市中心医院领跑健康商保在线直赔模式

武汉市中心医院杨国良副院长介绍该院健康商保直赔模式

“原来一个多月的理赔流程，现在可以做到秒赔、或几个小时内赔付。”武汉市中心医院副院长杨国良用这样一组数字，来比较该院开通健康商业保险在线直赔后给健康商业险患者理赔时带来的显著变化。

8月24日大清早，武汉市中心医院后湖院区，病人如往常一样熙熙攘攘。这家开业才两年不到的新院区，日门诊量已近3000人。此刻，位于门诊楼六层的会议厅，迎来了数十家媒体，武汉市中心医院主办的“健康商保在线直赔”发布会在此举行。

作为支付方，基本医疗保险和都将在医疗体系中起到越来越重要的作用。“这是全国健康商保领域的一件大事，也是我国医院借助信息化手段提升综合支付能力的一个重要标志。”湖北省卫生计生委信息中心副主任肖兴政如是评价。

为什么要推行商业保险在线直赔

杨国良副院长介绍，推出健康商保在线直赔，一方面是基于国家大政方针的引导和深化医改的要求，另一方面，改善医疗服务、改善患者就医体验，更是医疗机构始终十分关注的。武汉市中心医院在今年3月份突破了医保的在线支付后，商保在线直赔的推出也早在年初就已经开始酝酿。支付手段的创新，对于提高就医效率、改善老百姓就医体验，效果非常直观。

实际上，杨国良副院长还有更长远的思考。特别是医院在推分级诊疗时面临诸多困扰：怎么与社区家庭医生形成互动？如何调动医院专家团队、家庭医生的积极性？医疗和健康服务怎么融合？“所以，我们就想到了商业保险，希望借助商业保险的力量，促进一些问题的解决，提高居民的健康保障水平。”杨国良坦言。

但是，与商业保险公司的合作，如果直接通过保险产品切入，中间会有“脱节”，健康商业险的理赔周期太长。“商业保险理赔的现状是手段相对落后。所以，我们决定从支付环节入手，因为这是目前健康商业保险的一个主要痛点。”杨国良说，“2015年初，我们与武汉默联沟通，他们正好能够整合一些商保的资源。”

武汉市中心医院两年前就筹划医保，商保直赔纳入议事日程则可以追溯到一年前。经过接触，医院高层和泰康、平安等商业保险公司高层最终在2016年上半年达成共识，各方经过系统联调联试，终于实现了健康商保的在线直赔。

打通商业保险和医院之间的“数据通道”

在直赔模式下，不管是医院信息系统，还是商业保险公司，还有这样的“清道夫”，共同完成大量的准备工作。

首先商业保险公司需要把所有健康保险产品的理赔流程、赔付规则做到智能化。这是一个很大的工作量，也是前提，否则其他所有目标都会落空。实际上，保险公司还需要做大量工作才能把所有健康险都做到智能化。根本原因在于，健康商业保险品种多、理赔规则设计往往非常个性化。仅泰康、平安两家保险公司加起来就有上万种健康险产品。

医院在信息系统的准备方面更不能“闲着”——集成平台、支付平台都要提前就绪，这意味着标准化的医疗流程、数据等。而这恰恰是武汉市中心医院在多年信息化建设中积累形成的优势。

杨国良院长特别强调说：“还有很重要的一点，面对众多的商业保险公司，我们医院不可能点对点地去接商业保险公司。武汉默联很敏锐地把握了医院的想法，它来帮助医院整合保险公司的资源，共同打造一个开放的商业保险支付平台。这对大家都是有利的，医院也就不用一家一家地去接入商业保险公司的系统。商业保险公司只要把不同产品的理赔规则智能化，就能和这个平台对接。”

因此，IT在整个项目的支撑是非常核心和关键的。杨国良介绍，武汉市中心医院和武汉默联合作的综合支付平台，不限于医保、商保，还包括全院的患者自助服务体系——如自助服务设备、App、支付宝、微信财付通等，因此它是一个创新的支付平台和整合支付资源的纽带。医院不需要点对点的集成种类繁多的支付手段。

医院信息系统和商业保险信息系统的对接，主要包括三个方面的工作：第一是信息交换；二是数据标准的统一，医院的数据和保险公司的数据要统一互通；第三是统一对账。财务部门要关心账目能不能做到很精确。这个综合支付平台，确切来说就是做好这几件事。“它是一个桥梁、翻译官，同时也是一个管理的工具。”杨国良如是评价道。

自2016年3月起，武汉市中心医院已经开通了基于人脸识别的医保在线支付。此番健康商业险在线直赔的开通，可谓水到渠成、锦上添花。如果一名患者既有社保、又购买了健康商业保险的产品，只要在理赔范围内，在武汉市中心医院就诊时，这名患者就可以享受到社保、商业保险的在线直赔，而只需向医院缴纳个人承担的部分即可。而且，健康商业保险的部分，可以支持跨地区投保，没有地域限制。

商业保险借力互联网加速拥抱健康医疗

商业保险借力互联网加速拥抱健康医疗

“当系统和泰康对接的第一张理赔单出来的时候，我们所有人都非常激动。我们看到了一个保险理赔的新方式，一个新尝试的成功。我们也相信，这个平台一定会在保险和医院对接，提升客户体验，起到引领、先驱的作用。”泰康人寿助理总裁兼首席信息官刘大为说。

恰好在8月22日，泰康人寿刚刚度过公司20岁生日。刘大为介绍，在过去的20年，泰康累计赔付了1393万个客户。这么多客户的理赔，都是通过一页页的纸张，经过很长的周期才能拿到保险公司赔付，经历了非常繁杂的流程。“按道理，客户应该非常快地拿到理赔资金，尤其是患者。此次武汉市中心医院发布的健康商保在线直赔平台，将大幅度改观这些过程。”刘大为坦言，泰康之前也做了大量方便保险客户的尝试，但是发现，如果没有实体医院的支撑，很难落地。武汉市中心医院率先推出商保在线直赔，就是把繁琐留给保险公司和医院，把就诊的最佳体验带给患者。

平安健康云总经理倪剑文认为，仅仅是商保，未必能够全面解决老百姓看病的问题。在2015年3万亿的医疗支出中，商业保险营业收入1500亿，在3万亿支出中，商业保险只承担了500亿的支出。商保人群还是非常有限的人群。如何推广商保，更需要一个综合性的保障，来自创新的商业保险、金融产品。所以，平安科技提供了医院一账通服务：第一是提供保险快赔、直赔；第二，提供一站式支付、便民服务；第三，提供互联网金融服务。

武汉市中心医院患者在自助终端前扫码支付

创新健康商保支付只是开始

武汉市中心医院健康商业保险直赔通道自8月初试运行以来，已经达到预期目标。特别是住院患者体验最明显，原来需要一个月的理赔周期，现在基本上当天甚至实时就能获得保险公司赔付。商业保险公司之间的产品、理赔规则不同，会导致即便患者到同一个科室看相同的疾病，由于所选择的保险公司不同，而在理赔流程上会有所区别，有的保险公司能做到秒赔，有的可能需要数小时。

据杨国良副院长介绍，2015年，湖北省所有商业险投保人群就医人次，武汉市中心医院已经占据第二位。在这样的前提下，武汉市中心医院率先开通商业保在线直赔，将进一步改善商保人群的就医体验。只要任何一名投过健康商业险的患者来到医院，在办理入院登记时，医院的信息系就能马上识别，并且自动给保险公司报案。

创新支付手段本身不是目的，武汉市中心医院将通过支付，把商业保险资源和医疗服务产业融合起来。

一是医院和保险公司之间的客户资源相互“导流”。健康商保直赔背后，还能直接给医院导流患者；同时，医院深度接入了保险公司的健康险投保人资源，患者通过App可以看到接入医院的不同保险公司个性化的解决方案。

泰康人寿助理总裁兼首席信息官刘大为透露，通过泰康医疗云，把泰康的优秀资源和武汉市中心医院进行了网络医院的尝试，将客户在网上和武汉市中心医院对接，武汉市中心医院的资源，已经展现在800万的客户面前。另外，泰康云还提供了在云上的HIS平台，将来医生到企业客户去巡诊，可以利用这个平台进行记录，包括处方、整个医疗过程的管理。“泰康的40万营销员，将来也可能是武汉市中心医院的营销员。”他说。

二是给居民带来更多有价值的健康管理服务。杨国良副院长说：“第一，我们已经把在线直赔支付平台和阿里健康、泰康云、九州通好药师等网络医院对接，为投保人群提供健康管理增值服务，比如慢病、复诊病人的在线问诊；电子处方的配送。第二，解决最核心的问题——为居民提供健康管理和服务，从慢病入手，目前我们选定的是糖尿病、高血压，通过商业保险公司提供的健康险产品，绑定可穿戴设备等，把健康管理推送到居民家中。不是所有的慢病都需要去看专家，有了这些新的健康商业保险，我们可以把家庭医生和专家联系在一起，患者的感受会更好，把分级诊疗落到实处。”

“最后的落脚点，就是习总书记提出的，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。”杨国良副院长说。

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