【王力华专栏】从北京医改调价信息系统切换谈HIS架构的设计

【编者按】【编者按】4月8日傍晚，“补觉”醒来的北京大学人民医院信息中心副主任王力华，将刚刚经历的不眠之夜的许多问题思考，归纳成文，并发给HIT专家网，希望作为全体医院信息同行的有益参考。 4月7日晚，原本是一个普通周末之夜。但是对于北京市医疗信息人而言，是一个不眠之夜。为了确保北京市医改取消药品加成以及其他各项费用的在4月8日凌晨按要求调整到位，北京市各医院的信息部门在前期紧张备战的基础上，通宵达旦，顺利通过了这轮大考。在此，谨向全体辛劳的健康医疗信息人致敬！同时，也欢迎更多的HIT同仁将相关心得体会投稿给我们！

之所以想写这个话题，一是看到解放军总医院原计算机室主任任连仲先生的快评——《本轮北京市药价调整考验了医院信息系统的设计功底》，我深有同感；二是无意中看到一个圈外人的评论：“为什么医改医药调价这种IT和财务应该加班的事，需要医生、护士一起连夜加班？”的确，本轮北京医改涉及医药调价的信息系统切换上线，可以提前对用户使用进行培训，但是如果系统切换过程中需要大规模的用户参与，从信息系统的设计角度，的确也是值得思量的。

先看看本轮北京医改的几件主要工作任务，如果将其转换成医疗信息化（HIT）的语言，则主要包括：（1）药品字典调整；（2）物价（诊疗）字典调整；（3）增加医事服务费，其实也就是挂号号表的费用调整。三件工作任务，主管部门已经部署得非常清楚。对于医院信息部门而言，就是处理所涉及的一系列具体工作。其中，与HIS架构相关的，可以归纳为以下几个主要方面：

1.基础字典维护

药品字典维护、物价字典维护、号表维护，这些都是HIS包含的模块，平时HIS维护人员也在使用。本轮医改带来的这部分工作任务，相比于日常维护，只是调整数量多、时间上有要求而已。因此，如果在基础字典维护模块中有启用时间、批量处理等功能，再加上日志记录功能（很多上级检查要求提供），应该就能满足要求。

当然，在系统设计上，还会有很多细节有待商榷。

2.组套与基础字典联动

组套的调整，是各家医院本次切换的一个难点，也是需要医生们参与最多的工作。即使是切换后，相信还会有一些组套没有调整好。

组套，是为平时方便医生操作，由临床科室自行完成的。本次医药价格调整，涉及了门诊医生站模板、住院医生站模板、临床路径、检查项目字典（本次没有检验项目调价）等几千个组套的调整。对于组套的调整，可以有两种处理方式：

（1）医生自行维护：这种方式会有几个问题，需要各科室参与，并在规定的时间节点完成。早了不行，影响医改前的出诊，晚了也不行，影响医改后的出诊。另外，需要熟悉物价字典调整后的项目。

（2）后台批量处理：即在有对照关系的情况下，统一处理。这种方法虽然方便了临床用户，但是信息中心要承担比较大的风险。目前，尚不知是否有医院使用了这一方法。

而对于组套不能与基础字典联动，这并不是一个新问题，日常偶有零星的字典调整时，就已经体现出来。比如某个项目已经废弃了，但在组套里仍然存在的情况。

因此，我院在2016年在HIS系统中新增了一个功能：虽然信息中心不能帮用户自动替换新项目，但是系统会清楚地标出“红条医嘱”，即已经放弃的项目，并提醒用户自行维护。这个小小的功能，这次医改调价在组套的变动处理过程中也派上了用场。

3.切换前后的费用处理

本轮北京市医改调价，主要都是围绕着费用展开。一系列的问题都集中在，4月8日零点前，HIS是不能根据8日零点后的价格计费的。下面列举几个场景：

（1）由于系统设计的不同，预约挂号，是预约时计费还是取号时计费？这可能有两种情况：一种是病人4月7日花7元预约了4月8日的号，8日可以就诊，另一种情况是病人4月7日预约了4月8日的号，8日取号时交医事服务费费50元。为此，北京市政府专门发文，对这一期间的收费做出要求。如果系统的功能达不到，医院只能自认损失了。

（2）4月7日晚上，各家医院要求医生们做的一个主要工作，就是停长期医嘱，到4月8日凌晨再重新开，这是因为HIS不能自动读取新价格，医生们虽然不知为什么，但是都很积极地配合了。

（3）病人4月7日开的药，如果当天不交费等到4月8日交费，仍然是4月7日的价格；这种设计也有优点，病人如果是7日交的费，如果4月8日需要退费，仍是原价格。

因此，在一些特殊场景中，如何实现按当前费用计费，还是需要好好设计一下的。

4.项目与功能的关系

目前，一些HIS中医嘱所开的项目，同时代表着某些功能，计费的同时去驱动其他场景。在本次医改中，因为一些项目的废弃，导致一些程序的功能不能使用。因此，合理地规划项目和功能的关系，应该是很有必要的。

5.补费的功能

医院的计费功能，绝大部分是在HIS中实现的。但是有一些检查、检验的场景，也是需要补费的。而这些补费功能就在相应的医技系统中实现了。这次费用调整，这类设计也受到牵连。如何合理地划分功能模板，更合理、更专业地完成相应的功能，也是今后HIS架构需要考虑的问题。

6.数据的后期利用

本次HIS系统切换对于收费项目的调整，可以归纳为两种方式，一是在原编码上调整，如药品编码，号表中号别编码，都没有改变，另一种是增加了新编码，废弃了老编码，如诊疗费用调整，新项目使用了新编码，老项目废弃的同时编码也废弃了。

这两种方式都满足了应用的需求，但从数据分析角度，系统中大部分是以编码形式存储的数据，内容变化了而编码没有变化，或突然新增和废弃。如果等到多年的数据累积起来，就会发现2017年的前三个月和后九个月中，数据有异动。这一问题，不知是否需要或有办法标识出来。

在本次医改调价涉及的医院信息系统切换过程中，我在具体工作上花费的时间不多，因此才有更多的时间思考，但是上面的归纳也有可能有不对或考虑不周之处，而且有些列出的问题，暂时也还没有给出解决的方法。只是希望能抛砖引玉，在北京的医院信息同行们“补觉”之余共同探讨。也许未来，新一代的HIS架构就会有更大的提升，我们也就不用再担心大的系统切换，而是配置一下，分分钟搞掂。

【责任编辑：封诚】