社区互联网医院的问题和思考

编者按

上海市静安区于2020年3月启动4家试点社区互联网医院的建设，并设定了年内完成全区所有社区互联网医院的建设和两家二级医院试点建设互联网医院的年度目标。截至目前，静安区首批4家试点的实体社区互联网医院已经基本完成建设。

静安区在社区互联网医院的建设过程中，碰到了如下一些问题，并进行了深入思考。

接上篇：《上海市静安区“尝鲜”社区互联网医院》

1.互联网医院的重复建设

每家区属医疗机构自建互联网医院的模式属于重复建设，是财政资金和资源的浪费。如何解决这一问题？从区级卫生健康行政层面统筹推进是有效的解决途径。

从具体操作层面讲，区级统一建立类似“京东商场”的“互联网医院”平台，共享C端的用户体系，统一入口，患者去一家医院就诊或者是网上就诊，只需注册这个统一平台即可，而无需到每家医院都下载一个App或关注每家的微信公众号并实名注册。把所有医院机构当作服务商户，从B端实体医院提供业务支持的角度来看，静安区15家社区医院像京东自营店，医院为自己的社区居民提供同质化的互联网服务；二级医院就像京东平台上的第三方品牌旗舰店，提供更多个性化的医疗服务。

在互联网医院建设过程中，这种“统一平台、统一入口、统一建设”的方针，以区域建设互联网端、实体医院提供业务支持的方式，形成了区域化的互联网医院平台，既节省资金，又满足各方所需。

2.激励机制和利益分配问题

对于医务人员的激励机制和利益分配，是决定互联网医院能否可持续发展的根本问题。目前，医生的线下工作本就十分繁重，若利用业余时间在第三方商业平台上问诊，可获得不错的个人收入；但在自己所处公立医院的互联网医疗平台上出诊，是否也能收获与第三方线上互联网医疗平台相当的收入？如无额外的补贴，或是收入过低，是否会影响医生的出诊动力？

3.互联网医院复诊的界定

根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发【2018】26号）和《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发【2018】25号）文件精神，互联网诊疗行为主要是复诊。关于复诊的定义，国家文件要求，复诊医生要拿到患者病历资料，但是提供互联网诊疗服务（复诊）的医生如何判定患者病历的真实性、可靠性及病案质量，是否存在骗保、病历顶替等一系列问题有待解决。

2020年4月14日，国家发展改革委等部委印发《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》。这份旨在充分发挥技术创新和赋能作用抗击疫情影响、做好“六稳”工作，进一步加快产业数字化转型，培育新经济发展的文件，用100字出头的篇幅，突破了国家互联网医疗监管的现行政策。文件提出：“以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制。”这是国家政策文件首次将首诊纳入互联网医疗、医保。

不同层面的文件要求令人应接不暇。目前，根据《上海市互联网诊疗服务功能评价实证材料》要求，上海市互联网医院须对居民进行复诊判断，要求居民须在两个月内在全市范围内有过诊疗记录，且本次服务诊断应在两个月内有过诊断。对于此项判断，静安区结合区域诊疗数据和市级下推的区外就诊数据，提供两个月内全市范围的就诊记录，供接诊医生查询。根据明确的诊断，对本次接诊诊断进行校验，医生可以在发现居民就诊诊断与历史诊断不符时中断线上服务，转为线下面诊模式，确保医疗安全。静安区根据社区卫生服务特点和医保允许开具3个月长处方的要求，对家庭医生自己管理的高血压和糖尿病在管对象，可作为附加的复诊诊疗判断，支持线上的继续服务。

对于互联网首诊，目前还缺少有效的技术手段或者管理手段去降低医疗风险，期待之后有更明确的指导方案参照执行。

4.线上医保支付

互联网诊疗服务纳入医保是互联网医院实现可持续发展的必要条件。医保目前涵盖全国95%以上人口，如果没有医保的依托，互联网医院的规模化、商业流水和营业收入也会面临一定的问题。

目前上海市以医疗费用支付为抓手积极推进医保的电子凭证支付，其交易须使用“随申办市民云”为唯一医保结算途径，这样虽然保证了整体支付环节的安全可靠，但在实际交易过程中由于网络链路过长，对大部分老年人来说能实现成功交易并不容易。医保四期接口是由互联网医院平台调用“随申办市民云”App完成支付，医保五期则优化减少了“随申办市民云”App这一调用步骤，从这一改变不难看出医保部门正在逐步完善和优化医保支付，期待之后能有更可靠的结算方式。

5.医疗监管

如何实现对互联网医院诊疗质量和行为进行有效监管，是目前互联网医院发展的最大瓶颈。目前，互联网医院的质量控制行为管理需要互联网医院所依托的实体医院自己做规范，国家层面并未出台相应的对互联网医院诊疗质量和行为的监管法律法规。

目前静安区在管理中参照实体医院管理模式，在处方、病历方面都与线下要求一致，并且在医生开具处方时有合理用药系统的辅助，在处方下达时会有电子证书的认证，在处方下达后会有审方平台的审方，在结算交易完成后也加入了处方点评功能。后续还将加入电子病历审核、费用审核和运行监管系统，来逐步完善医疗监管工作。同时，其他上级监管平台的完善，也将共同加强互联网医院的管理。

6.网络安全

网络安全是互联网时代的热点，健康数据又是各类数据中最有价值的数据，如何保护网络安全，是互联网医院建设的重要内容。

静安区互联网应用建设较早，一直“以安全为一切的基础”，把安全摆在第一位。互联网应用早期即通过了网络安全三级等保测评，并根据等保2.0要求进行复测，根据个人隐私保护要求进行进一步提升。

网络安全集中建设可以在一定程度上集中资金建立更高标准的安全防护体系，而居民端的统一入口使用了建设多年的“健康静安”微信公众平台，让更多的居民可以从自己最熟悉的微信来获取政府提供的正规医疗服务，让老百姓更加放心。（作者系上海市静安区卫生信息中心副主任）

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