【CHIMA2020】上海市儿童医院于广军：儿童互联网医院应当如何建设？

导读

在身份认证与医保支付、复诊疾病界定等方面，儿童的情况与成人相比非常不同。

“互联网医院的建设是民心所向、医改所系、疫情所逼。在技术驱动和制度供给基本到位的前提下，我们对实现儿童三甲医院特色定位的互联网医疗服务进行了探索。”

8月30日，在CHIMA 2020“互联网诊疗”分会场上，上海市儿童医院院长于广军分享了他对儿童互联网医院建设的独到观点，并为互联网医院的未来发展给出了建议。

儿童互联网医院建设有其自身特点

据于广军介绍，上海市儿童医院在建设互联网医院时，计划分为“三步走”：第一期是自助服务，目的是连接医院和患者，打造互联网医院统一入口，基于互联网实现门诊流程优化，提供线上线下一体化的就医自助服务；第二期是互动服务，目的是连接医生与患者、建立互动诊疗服务，连接医生与医生、建立医疗协同服务；第三期是全程服务，目的是实现智能问诊、专病服务、院内院外服务联动，打造诊前、诊中、诊后的闭环服务，实现医疗服务+健康管理的全程服务。

疫情推动了互联网医院的建设进程。2020年2月28日，上海市儿童医院获得上海市卫生健康委的审批，成为上海市首批“挂牌”互联网医院的6家试点医院之一。得益于前期坚实的建设基础，2月29日，上海市儿童医院互联网医院正式开通。

针对疫情期间儿童患者的就诊需要，上海市儿童医院互联网医院先后开通发热咨询、专科咨询、在线复诊、开方配送、医保实时结算等服务，有力地护卫了儿童这一特殊患者群体的健康与安全，深受患儿家属好评。

与成人相比，面向儿童的互联网医院有其自身的特殊之处。于广军对此进行了总结，分享了上海市儿童医院互联网医院的创新方法。

首先是解决患儿的身份认证与医保无卡支付问题。儿童的预约挂号依靠家长完成，且儿童没有电子医保凭证。为解决这个问题，上海市儿童医院采取的方式是与患儿家长进行联动，患儿家长通过安装“随申办”市民云App，进行实名认证与人脸识别后，可以与患儿建立关联关系；同时上海市儿童医院与医保部门进行系统联调，实现了支持儿童的医保网上实时结算，这在全国范围内属于首创。

其次是确定适合儿童的复诊疾病界定问题。成人常见的慢性病主要是高血压、糖尿病、冠心病等，而儿童的情况与之非常不同。上海市儿童医院对适合互联网复诊的儿童慢性病进行了界定，选择内分泌疾病中的性早熟、甲状腺疾病，肾脏病中的慢性肾小球、肾小管疾病，呼吸科中的哮喘，皮肤科中的湿疹、荨麻疹等17个病种，提供线上复诊服务。同时，医院遵循上海市在疫情期间发布的“符合要求的慢性病患者，最多一次性可开具三个月用量药品”规定，将复诊配药的时间界定为最长三个月。

第三是在服务流程上进行有儿科特色的创新与优化。由于儿童的常见病（如发烧、腹泻等）在一般情况下需进行血常规、C-反应蛋白、便常规等检验项目，按照一般流程，患儿与家长需经过“挂号-问诊-开单-检查检验-等待结果-取结果后再次问诊”的冗长流程。上海市儿童医院结合线下流程的优化经验，在互联网医院中也引入了“诊前化验”环节，在预问诊时就为符合适应症的患儿开出相关常规检查检验单，患儿与家长可在取到化验结果后，带着结果看医生，从而节省两次排队时间，在院等候时间明显缩短。在药品调配环节，由于涉及儿童剂量的分包说明以及医院专有的自制制剂，对药品供应商、配送商均会提出特殊要求。上海市儿童医院与上药、国药等药品供应商合作，引入云药房平台，为患儿提供配送到家的服务。

“作为三级医院来推动互联网医院建设时，社会各界担心会不会产生虹吸效应？会不会影响分级诊疗？这些问题也是非常值得我们认真考虑的。”于广军指出，上海市儿童医院的互联网医院建设主线实际上有两条，一条是打造智慧服务平台，实现有儿童三甲医院特色的互联网医疗服务，另一条是打造“儿联体”平台，围绕着上海市儿童医院儿联体中二级医疗机构和社区医疗机构进行联动，探索远程联合门诊、远程会诊、双向转诊以及远程教学，与基层医院共享医疗资源，推进落实分级诊疗。

为互联网医院的发展提几点建议

随着疫情防控常态化的到来，互联网医院的发展也进入新阶段。总体来看，目前互联网医院的在线咨询利用度较高，但慢性病复诊的利用率低于预期。于广军认为，造成这一问题的原因是多方面的。从需求侧来看，服务对象的接受度与服务体验有待进一步提高，患者线下就医的行为习惯也需要时间进行改变；从供给侧来看，医院与医生的利用积极度不高，互联网医院在服务范围与服务价格上还存在制度约束，医院的组织体系、业务流程、管理机制等也未能充分适应互联网医院的发展。

“任何事物的发展都有其过程。我们要做的是逐步拓展、顺势而为。”未来互联网医院应当如何发展？于广军分别从政策方与医院方出发，提出了两方面的建议。

在政策方面，于广军提出如下建议：

首先是诊疗范围的突破。一方面是互联网医院要与分级诊疗体系有机结合，单个的互联网医院最终应当发展为“互联网医联体”，这必然涉及到跨院互认的问题，于广军认为，在临床信息已经实现互联互通的基础上，跨院互认不存在技术障碍。另一方面，于广军建议在确保安全的情况下，有限度地突破互联网医院仅限复诊的限制，在皮肤科等安全性、可及性较好的领域，探索尝试互联网首诊。

其次是价格政策的调整。目前业界对价格政策的呼吁集中在：如何遵循线上线下一致原则，对线上咨询、问诊进行精准分类，采取不同的收费政策。于广军建议，可将线上咨询分成两类，纯粹就医性的咨询（类似预检分诊）应是免费的，涉及专科疾病诊治的咨询则建议采取自费方式；此外，线上问诊不应按照普通门诊的统一标准进行收费，而应体现劳务价值，允许设置专家门诊、特需门诊等阶梯式价格。

第三是考核和激励机制的设置。于广军建议要将互联网诊疗服务纳入医疗服务量中，无论是在线咨询还是在线复诊，都应纳入绩效考核中，并落实到科室。

第四是投入和保障。按照现行的收费政策，互联网医院的运行类似于公益服务，希望政府能投入一定经费、以项目化方式进行支持，在互联网医院的认证费用方面也应给予一定的优惠。同时，于广军认为应组建一定范围内的公共性互联网医疗平台，让一些规模相对较小的医院入驻平台，达到节省建设成本、提升运行效率的目的。

另一方面，于广军认为“打铁还需自身硬”。互联网医院发展得好不好，关键还在于医院的管理意识、管理方式能否与时俱进。

首先，医院要从优化管理、提升效率入手：成立专门的互联网医院管理办公室，负责相关科室的组织协调工作；利用多种灵活方式，持之以恒地做好患者告知与宣传工作；优化医生排班模式，对线上、线下排班进行有效协调；优化诊疗模式，在确保医疗质量与安全的范围内充分发挥人工智能、物联网等新技术的作用；优化支付方式与配送方式，积极推动电子发票、到院自取、第三方配送等新应用与新模式。

其次，医院要优化系统、提升体验：针对老年人等不同患者的实际需求，提升患者的服务体验；针对不同专科进行诊疗规范、病历模板的细分，改善医生的使用体验；针对不同管理角色的监管要求，满足管理者的体验。

第三，医院要强化联动、筑牢根基。于广军指出了四类联动：线上线下联动，实现专科一体化管理；出院门诊联动，利用互联网手段做好出院随访工作；学科间联动，开展多专科合作；机构间联动，互联网医院的运行要与医联体进行有机结合。

第四，医院要强化安全，守牢底线，重点关注医疗风险、费用风险与信息安全风险，要通过技术手段与信息系统，将相关制度、政策与管理要求落实到位。

小荷才露尖尖角、新松恨不高千尺。于广军用这两句诗表达他对互联网医院的未来期待。“我们必须充分肯定互联网医院对医疗服务模式、供应链管理、在线新经济带来的价值，也必须认识与遵循互联网医院发展的客观规律，短期变化低于预期，长期将带来重大变革。在这一点上，希望能形成行业共识。”（文章内容根据录音整理，未经本人审阅）

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