王琼专栏 | VISTA隐退，美国医疗信息化一个时代的谢幕（上）

开栏语

本文作者王琼博士任职于广州医科大学附属第三医院信息科，美国德州大学休斯顿医学中心访问学者，中山大学博士。王琼博士应邀在HIT专家网开设专栏，在国际视野中观察其他国家在医疗信息化方面的建设历程与经验，并为我国医疗信息化行业的发展提供参考建议。

近期在美国奥兰多落幕的HIMSS22披露了美国退伍老兵（Veterans）医疗保健信息系统更新的最新情况，相关信息也引起中国HIT同行的关注。

实际上，早在2018年5月，VHA（美国退伍军人健康管理局，Veterans Health Administration）与Cerner公司签订了一份合同，计划用现成的商业EHR Cerner Millennium取代VISTA（Veterans Health Information Systems and Technology Architecture，美国退伍军人健康信息系统），并于2020年8月启动实施。目前已有2400万份退伍军人健康记录迁移到新平台，所有VA（Veterans Affairs，美国退伍军人事务部）站点的迁移计划于2028年完成。

走近美国退伍军人医疗保健系统VHA

“To care for him who shall have borne the battle, and for his widow, and his orphan（照顾那些战斗中担当重任的人，及其遗孀、遗孤）”，这是美国总统林肯对美国军人的承诺，至今仍是美国VA的座右铭和使命。

美国退伍军人事务部（VA）

为了履行这一承诺，美国退伍军人事务部具体执行退伍军人医疗保健、老兵福利、国家公墓等任务。其中，美国退伍军人健康管理局VHA是美国最大的综合医疗保健网络，拥有1255个医疗保健设施、1万名医疗专业人员，每年为900万名注册美国退伍军人服务。

VA对符合资格的退伍军人提供健康医疗保险服务，每一位老兵的医疗报销比例和政策都可能不同。所有退伍军人都能获得大部分免费医疗服务，但只有部分人有资格获得例如牙科等额外福利。决定退伍军人拥有哪些福利的主要因素是其所属的优先级别。一个退伍军人所属的医疗保健福利级别取决于服役历史、受伤程度、收入和包括老兵社会福利在内的其他福利，原则上给予残疾退伍军人最高优先权，收入较高的退伍军人则优先级别最低。优先级别一共分为8级，1-6级基本没有自付费用，7-8级在部分诊疗中需要部分自费，急诊、门诊、住院的自付费用比例都有所不同，MRI或CT等特殊检查的自付费用也与其他普通检查不同。

登录退伍军人医疗保健系统后，注册患者可以使用一系列工具进行自我健康管理。例如：跟踪退伍军人医院就诊时的处方，也可以在线订购处方药品并跟踪药品邮寄情况；浏览或下载诊疗记录；利用安全消息传递工具，在安全情况下与退伍军人医疗机构的医师进行交流；通过电话、在线工具和安全消息工具预约医生；查看、下载和打印实验室检验结果；在线订购可以送货上门的助听器电池或假肢硅胶套等物品。

在预约医生时，可以根据个人方便在全美1500家退伍军人医疗机构中任意选择自己最希望去的一家，也可以参考每家医院提供的服务满意度报告进行筛选。例如在休斯敦医学中心的Michael E. DeBakey退伍军人事务部医疗中心的急诊接诊满意度是75%，常规预约满意度是76%。平台还提供更多详细的满意度指标，供病人参考。

美国退伍军人健康信息系统VISTA是VHA内部覆盖所有退伍军人医疗机构的健康信息系统，由集成在单个事务数据库中的180个临床、财务和行政应用程序组成。一直以来，VHA内1700多家医院和诊所都在使用VISTA进行临床、行政和财务等管理。

VISTA曾于1995年获得美国《计算机世界》史密森尼医学信息技术最佳应用奖，在全美电子健康记录（EHR）调查中，至今仍然获得最高的医师满意度分数。在2014年和2016年对美国超过15000名EHR医生用户的调查中，VISTA被评为美国总体满意度最高的医疗信息系统。在美国所有接受培训的医生中，超过65%的医生会轮转到VHA相关医疗机构并使用VISTA，这使得VISTA成为美国医疗人员最熟悉的EHR系统。

VISTA数据库使用M/MUMPS集成应用程序数据库。VHA目前在Caché上运行VISTA系统。患者界面是一个名为MyHealtheVet的门户网站，允许退伍军人访问和更新他们的个人健康记录、补充处方，还允许退伍军人将他们的健康记录下载并转移到VA健康系统之外的机构。VA自主开发了VISTA Imaging PACS系统，用于将图像信息（例如X射线、CT扫描、心电图、病理切片和其他扫描文件）集成到VISTA电子病历系统中。

超40年的演进历程，VISTA的四个发展方向

Robert Kolodner博士（原美国国家健康信息技术协调员）和George Timson（VISTA架构师）将VISTA的实际起源日期定为1965年，但VISTA的研发项目是于1978年正式启动的，最初的系统模块部署在大约20个VA医疗中心内。这些程序在1981年被命名为DHCP（Decentralized Hospital Computer Program，分散式医院计算机程序）。1994年，时任VHA部长的Ken Kizer博士将DHCP重新命名为VISTA。

1981年12月，经过美国密西西比州国会议员Sonny Montgomery的努力，将DHCP作为VA医疗信息系统的决定被正式写入法律。时任VA局长的Robert P. Nimmo于1982年2月签署了一项行政命令，规定了如何在VA各医疗部门中开展DHCP实施计划。

与VA启动DHCP开发与实施同步，美国卫生与公共服务部的下属单位IHS（Indian Health Service，印第安人保健服务所）也部署了一个基于DHCP架构的系统，称为RPMS（Resource and Patient Management System，诊疗资源和患者管理系统）。在实施过程中，IHS强调将其各地门诊部的管理纳入RPMS中，这些功能模块后来又被VA纳入VISTA系统中。因此，VA内部后续的VISTA系统包括来自RPMS和DHCP的功能模块。因为历史发展的原因，VA和IHS之间的健康数据与技术共享一直持续到今天。

在VA内部发展建设VISTA的同时，1988年，DoD（美国国防部，Department of Defense）与SAIC（Science Applications International Corporation，国际科学应用公司）签订了一份合同，对DoD医疗保健机构内的DHCP系统进行了重大修改和扩展，并将其命名为CHCS（Composite Health Care System，复合医疗保健系统）。

许久以来，VA和DoD一直希望改善两者之间的医疗信息共享问题，但出于政治原因，难以取得进展。自2003年开始，由于DoD内部持续的反对意见，导致CHCS的发展完全停止，现在CHCS已被名为AHLTA（Armed Forces Health Longitudinal Technology Application）的系统所取代。虽然AHLTA是DoD的新系统，但AHLTA平台下的核心HIS系统，包括用于电子处方录入、转诊管理和患者登记等功能，仍然是CHCS的版本。CHCS也还在进行一些升级维护性开发，类似于我们常见的HIS系统；但DoD的大部分资金都用在了AHLTA项目上，这是一段比较复杂和略显混乱的发展历程。

同时，在1980年代初期，芬兰的主要医院是美国以外第一批采用VISTA系统的医院。这些医院也根据自身情况对原有的VISTA进行了调整，以适应其语言和业务流程，创建了一套名为MUSTI和Multilab的应用程序。此后，德国、埃及、尼日利亚和其他国家也陆续采用该系统并对其进行了适应性调整。

综上，VISTA的四大主要应用集团：VA（VISTA）、DoD（CHCS）、IHS（RPMS）和芬兰Musti财团，各自将VISTA带向了四个不同的发展方向，创造了相关但不同的VISTA版本。

（在下篇中，王琼博士将介绍VISTA在后续发展中遇到的困局，以及VA启动的电子健康记录现代化EHRM项目，敬请关注。对此话题感兴趣的读者，欢迎与作者沟通、交流。王琼博士联系邮箱：[e-mail]）

作者简介

王琼，博士，高级工程师，广州医科大学附属第三医院信息科副科长。美国德州大学休斯顿医学中心访问学者，中山大学博士，清华大学北京协和医学院硕士，从事医疗信息化14年。广东省互联互通测评专家，广东省政府采购评审专家，广东省全民健康信息化专家，广州市政务服务数据管理局项目评审专家，CHIMA青年委员。

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