高轶呼吁：“医保已经在领跑，希望医疗机构不要掉队。”
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高轶：医院医保管理如何跟紧政策步伐？
“2001年，当时很多医院还在犹豫是否有必要成为医保的定点医院；时至2021年，医保已成为医院的生存之本。”在第四届全国医疗IT创新研讨会上，北部战区总医院医保办主任高轶在回顾我国医保发展历程时说到。
2021年9月，国务院办公厅发布了医疗保障领域第一部全国专项规划——《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），擘划了未来五年我国医疗保障事业的发展蓝图，描绘了“十四五”时期医疗保障高质量发展的“路线图”。
《规划》的出台，是从顶层设计层面推动三医联动的一次有益实践，也明确了多项与医保信息化紧密相关的重点任务。高轶表示，《规划》为医院医保管理的发展方向指明了前路，医疗机构要跟紧脚步，紧随其后。
北部战区总医院医保办主任 高轶
医院医保综合管理能力面临5大考验
高轶对《规划》中有关省级集中采购及集中带量采购的相关指标进行了解读，并提出了未来医院医保管理工作的三项要点：首先，省级集中采购平台必将“贯标”，所有采购平台都将采用国家医保局明确的编码体系；其次，为保障数据的安全和准确，在上传医保患者数据的基础上，非医保患者的数据未来也必将上传至医保中心；第三，药品耗材电子台账必将上报。
高轶表示，以上述数据为基础，医保基金的监管手段将更加完善。通过集中采购平台、已上传的患者数据及药品耗材的电子台账，医保局端和医院端即可实现对医保基金的监管与问题发现，对医保结余留用资金的计算也将更加准确。
另外，国家医保局于2021年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《计划》），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。高轶认为，这一目标对医院医保管理能力提出了五点考验：
首先，“贯标”工作是否落实到位？以前医院更关注药品、耗材、诊疗项目的“贯标”，现在从DRG/DIP支付方式改革的角度来看，诊断编码、手术及操作编码等均需“贯标”到位。
其次，结算清单各项内容是否准确？“医院不能为了上传清单而上传清单，要核实结算清单中的每一项内容。”高轶举例说，如金额、发票、费用明细能否一致，呼吸机使用时间及重症监护时间等数据能否计算精准等。
第三，病案编码质控能否实现智能校验？高轶强调，病案编码质控是一项非常重要的工作，实现病案编码的智能校验，才能够有效提升质控水平。
第四，医院是否能够注重成本控制，进一步实现精细化管理？高轶表示，想要实现成本控制，就需要信息系统对成本、支出、绩效等数据进行精算，从而帮助科室在合理医疗的范围内降低成本。
第五，能否精确测算支付方式改革前后的各项数据？医院在引入DRG支付方式之前，要做好医院数据测算，例如相关的费用信息、医保结余和超支信息，以便和实施DRG支付方式之后进行对比，动态调整医院的管理方向。
医保基金监管规则库本地化的7项建议
2021年，《关于开展不合理医疗检查专项行动的通知》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》等政策相继发布，进一步促进医保基金的合理分配使用，引导医疗机构主动规范诊疗行为。
同时，《规划》也对医保基金监管工作做出了指示，要求建立健全监督检查制度，实施“医保基金监管全覆盖工程”，包括系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监管责任全覆盖。
可见，医保基金使用的合理性始终是医保监管部门监督审查的重中之重。如今，如何实现医保基金的智能监管已成为医疗机构的必修课。
要想实现医保基金的智能监管，离不开一个全面灵活的智能监控规则库。高轶表示，应加快推进智能监控规则库建设，逐步实现全国统一标准，线上线下一致，并持续动态更新，将分解住院、分解项目收费、重复收费、串换收费、超标准收费等问题消灭于萌芽之中。
同时，医院可以结合医院临床科室工作的实际情况，对医保基金监管现有规则库进行本地化，以便帮助医院管控可能会发生的违规问题。例如：
1.限工伤保险、限生育保险类，可以根据医疗类别进行判断。
2.限Ⅱ度烧伤、限妊娠期妇女类，可以根据医院具体科室承担的诊疗服务范围进行判断。
3.针对重复收费类问题，可以查询同一天内，是否同时存在项目A和项目B的收费。
4.急诊手术或传染病手术加收类的，可以判断医嘱是否符合急诊手术标准、是否有明确的传染病结果。
5.限制使用天数类的，可以核查乙类支付的总计价天数是否符合要求。
6.限重症及化验指标类的，可以对应关注其护理等级或某一项化验结果。
7.针对有收费无医嘱、有手术操作编码无对应耗材、有疾病诊断无核心治疗用药等问题，则需医保、物价等相关部门配合，共同制定出一个相对完善的规则库。
“这些规则并不复杂，医院只需结合自身特色稍加完善就能实现更加贴合实际的监管。但从医保基金监管角度来看，目前仍存在有关各方思想不统一的问题，期待国家、省、市统一的规则库能够尽快发布。”高轶说到。（编者注：此演讲发表于2021年12月；近期， 国家医保局已发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，广泛征求意见后将发布第一批全国统一的“两库”。）
除此以外，高轶也提到，伴随着全国统一医疗保障信息平台的建设，医院医保管理未来仍需关注：医保电子凭证的激活使用以及线上支付；职工门诊共济保障；门诊特慢病费用跨省直接结算；门诊统筹、特慢病、急诊抢救等医保医疗类别也必将纳入医保基金监管范畴等事项。最后，高轶呼吁：“医保已经在领跑，希望医疗机构不要掉队。”
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