林枫：信息化支撑镇江医改之路再审视
“我一直讲，‘铁三角’就是患方、保方、供方，或者叫需方、保方、供方，三者形成筹资、服务、偿付三个关系，处理这三个关系，就叫改革。”2016年元旦伊始，镇江市卫生计生委主任林枫在接受HIT专家网的采访时如是说。他认为，在这个架构中，信息化建设在确立现代医疗服务制度中，是一件非常重要的事情。
“现在的机遇很好，卫生信息化可以把人的一生纵向联系起来，可以根据基因数据测算出将来会生什么病，根据信息发现人体的生长规律；把人与人联系起来，患者与患者之间、患者与医生之间都可以建立起一定的关系；把人与万物联系起来，把感知设备、移动设备和人联系起来，未来会有无限的可能性。”林枫说。
1994年，国务院正式批准镇江市试点医疗卫生制度改革。在林枫看来，医保、医疗同属医疗制度改革范畴，而不是前后两个过程，尽管现在人们已经习惯把“老医改”理解成1994年重点推进的医保制度改革，而把“新医改”理解成2009年之后推动的医药卫生体制改革。整整20年医改之路，信息化的作用不断在凸显。
老医改：医保和医疗服务应保持联动
镇江市的医改是首先改革城镇职工医保，再改革学生医保、农村医保、居民医保。
“但是在医保运转的第二年就遇到一个问题，那就是跟医院的关系问题。”对此，亲历这场改革的林枫记忆犹新：“医疗费用在第一年（1995年）的时候控制得非常好，第二年（1996年）增长速度很快，又迅速回升到高点。这反应了医保的一个特征，医保和医疗服务是连在一起的，医保需要通过医疗服务才能体现在老百姓的身上，医保和医疗服务一定要联动改革、共治才能够解决问题。”
镇江市从1996年开始调整了很多医保政策，最主要的还是研究医保支付制度，医保支付制度成为促进医改发展的主干。
林枫说：“医保支付制度的改革，先从项目付费到定额付费，再到总额控制，又改到弹性结算，后来又研究了人头指标，现在是总额预算下的按人头付费的方式。这样一条改革路线，推动了医院内部改革，控制医院的内部成本，否则就不能适应医保制度改革。这也导致了医院内部治理管理体制和运营方式发生变革，这也是为什么镇江市在全国最早开始做医院全成本核算。”
2000年，镇江市开始提倡推动“三医联动”，医院、医保、医药改革联动，后来实行药品零差价政策。2004年，镇江市已实现全面医保，医院和医保的关系已经非常紧密，医院离不开医保。
“医保完全是医院的第一支付人、第一买单者。在这种关系下，仅靠支付制度改革其实已经有困难了，支付的压力非常大。”林枫说。为此，到2006年，镇江市开始重视社区卫生建设，出台了医保引导政策，把慢病引导到社区医院，接纳更多的参保患者。对于患者而言，社区医院的报销比例更多，吸引更多的慢病患者回流到社区医院。同时还配套出台了对特定病人免诊疗费、免挂号费、以及全面实行药品零差价的政策。
新医改：整合公立医疗资源 全民参与医改
2009年4月6日，国务院正式发布了新医改方案，镇江市成为全国17个公立医院改革试点城市之一。镇江市为探索公立医院改革的路径，将城区7家医院和18家社区卫生服务中心分别组建成两大医疗集团，即江苏康复医疗集团和江滨医疗集团。两大集团通过优化和整合卫生资源，以重构健康服务体系为目标，以技术和服务为纽带，最终形成医疗集团与社区服务机构的医疗服务协作机制。
林枫认为，新医改启动之后，仅仅重视医疗是远远不够的，健康管理是未来一定要重视的方面。于是，镇江市又开展了“3+X”家庭健康责任团队的签约服务，实行网格化管理，医疗服务的内涵发生了一些变革。与此同时，“十二五”期间推出了“健康镇江五年行动计划”，更加重视健康管理、促进健康教育。“这个行动计划让镇江市连续4年荣获江苏城乡居民健康素养第一名，原来是第九名，这个进步反应了镇江市对健康城市建设的重视。”林枫自豪地说。
从镇江市医改的发展思路来看，医改是整合服务体系，是为了让服务对象的体验更好；健康镇江的理念变革了原来卫生服务的本质，就是全民参与。林枫认为：卫生原来是由医生精英服务，实质上卫生的未来是群众运动，是在专科医生、全科医生指导下以群众广泛参与为主导的自我健康管理。
镇江医改始终离不开信息化
在“十二五”期间，镇江市做了卫生发展规划、医改规划、健康镇江五年行动计划这三个规划，三个规划平行、联动推出。维系整个医疗卫生体系的变革方向，更加合理、科学。提出“健康镇江、智慧健康”八字口号，“智慧健康”的口号就反映出了信息化对于镇江医改的重要作用。
林枫介绍：“镇江市医疗卫生改革的‘四梁八柱’中，每根柱子上都有信息化，比如展示一个成果是通过信息化，改变上级医院和基层医院的关系也要信息化，让群众参与健康管理也要信息化，哪个地方都跑不了。”
新医改之前，镇江市医院和公卫系统的信息化已经有了自我发展。当整合体系和全民参与这两个命题提出来之后，改变了整个卫生信息化的内涵，对信息化的要求提到一个非常高的程度，区域卫生平台应运而生。
区域卫生平台先要建库、建网、用卡、统一个人地址，完成基础工程。从去年开始的第三个阶段到下一阶段，镇江市的重点是应用问题，包括平台与平台之间的关系、内网与外网之间的关系、智慧健康怎么发展这三个方面。林枫概括：“整个过程简单来说，第一个阶段是信息化、数字化的过程；第二个阶段进入平台的概念，完成大数据的基础设施建设；第三个阶段是大数据的形成和应用。”
林枫认为，从“十二五”到“十三五”，卫生信息化将发生如下几个转变：一是从基础设施到软件应用，公卫、医疗系统实现联网，全部操作都可以进入数据平台，下一步就是对应用软件进行提升和优化；二是从局域网到互联网概念的转变；三是信息化的主要服务对象和群体从医院医生发散到整个社会居民；四是从医疗服务走向健康服务；五是从自主建设到实现开放共赢的局面。
镇江卫生信息化将在三个方面重点发力
镇江市正着力推进的信息化建设重点包括三个方面：第一，健康教育与健康促进。通过互联网对社区居民进行健康教育，减少线下门诊人次，但是网络服务增加之后，总服务人次仍旧会有提升。林枫强调：“新时代如果不发挥信息化的手段，满足民众的需求，健康教育、健康促进就不能真正实现。”
第二，疾病预防与慢病管理。建立起医院、公卫、社区三位一体的服务体系，保持三者联动、信息共享。
第三，助推医疗资源下沉，支撑便民服务。医疗卫生资源紧缺与医疗资源结构不合理这两者相比，资源结构配置问题更为突出，资源供给结构的调整是当务之急。
林枫总结了镇江市区域卫生信息化建设的两个主要方向：卫生信息化是推动医疗卫生计生或者健康服务体系和能力现代化的重要推手；通过“智慧健康”助推“健康中国”理念的实现。
为了保证基本方向的持续生命力，从宏观层面上来说，林枫认为政府应该主导，部门统一协作，动员社会力量，鼓励全民参与，积极对外开放。从微观层面上看，一是医疗服务体系的整合创新，二是技术创新，三是服务模式创新这三要素。
林枫认为，卫生信息化也是最有前景的，但是健康卫生又是最复杂的，充满了无限的挑战和可能性。
首先是整合的问题，整合是信息化面临的最主要挑战。林枫曾经批评医改领域最大的问题是充斥着分立的文化，比如医药分开、管办分离等等。“分工之后一定要协作，只有分工而没有协作产生的问题，要比没有分工还糟糕。所有我们就提出医疗服务与药品的分工协作机制，药品品规选择和处方的开出属于医疗服务而不是药品服务，而药品的物流、信息流、资金流则属于药品服务的部分。”林枫认为，整合有如下几个层次：一是在内部进行整合共享，形成大数据；二是外部要进行开放互联整合，提供更多的增值应用服务；三是线上线下推动供给方式的改革，优化医疗资源配置；五是政策、规范、流程、硬件、软件之间的整合，改善患者就医体验。
其次是效能，投入要考虑产出，投入的机制、投入的切入点和投入的方式要接地气。林枫举例：比如“互联网+医疗”服务，最切合实际的投入方向应该是慢病管理，其中涉及到的轻问诊是最适合互联网服务的。
第三个问题是安全，因为参与者众多，卫生是个性命攸关的事情，个人信息数据不能泄露。安全需要从立法、技术、管理的流程上，甚至建立惩处机制上等方面来完成，是一个体系建设。