血液肿瘤医生须知——最全癌症呕吐的处理方案

导读

癌症患者在病程中可能会经历治疗相关或非治疗相关的恶心/呕吐，呕吐类型多种多样，处理的方式也不一样，本文将讨论癌症患者各种恶心/呕吐的治疗和管理。

评估恶心/呕吐

在癌症患者中治疗恶心和呕吐前应进行完整的评估，包括恶心/呕吐的频率，持续时间和强度，相关活动，以及是否存在厌食症或恶病质。

留心药物史，应包括任何可能造成的恶心/呕吐的处方药或非处方药，非甾体类抗炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗生素、阿片类镇痛药和口服铁均有可能引起恶心/呕吐。还应注意近期或远期的化疗和/或放疗史。

体格检查应包括对腹部疼痛或压痛的详细评估，以便发现可以引发恶心/呕吐的器质性原因 ——例如肠梗阻，炎症或胃瘫。应注意任何腹胀、肠鸣音异常、腹水、肝肿大或脾肿大。

应进行详细的神经系统检查，以确定是否存在神经系统体征（如提示颅内压升高或中枢神经系统转移的视神经乳头水肿）。眩晕和眼球震颤是前庭神经炎（迷路炎）和其他前庭功能障碍的典型症状。

癌症患者的非治疗相关恶心/呕吐

有些癌症恶心/呕吐与化疗或放疗无关。下表列出了与治疗无关的恶心/呕吐的各种原因，以及目前国际上相关指南推荐的治疗方法。

 表1  非治疗相关恶心/呕吐的病因和治疗方法

癌症治疗相关的恶心/呕吐

预防化疗引起的恶心和呕吐（CINV）

CINV有不同的类型和表现，它们对应的处理措施也不同。

表2  CINV类型及特征

表3 指南推荐用于预防CINV的各种药物

对于接受高度致吐化疗的患者，推荐使用NK1受体拮抗剂，5-HT3受体拮抗剂和地塞米松；对于接受中度致吐化疗的患者，推荐使用5-HT3受体拮抗剂或地塞米松。

上述药物能成功地预防大多数患者的呕吐，但是它们不能有效预防恶心。Ⅲ期研究显示，在接受中度致吐或高致吐化疗的患者中，奥氮平用于预防呕吐和恶心的效果很好。奥氮平已经成为国际推荐中用于高度致吐化疗中预防CINV的药物。

虽然在文献报道中已有许多关于预防CINV的补充和替代疗法的研究，但证据仍不足以推荐或反对在这种情况下使用生姜、针灸/指压和其他补充或替代疗法。

爆发性CINV

吩噻嗪类、甲氧氯普胺，地塞米松或奥氮平可用于治疗爆发性恶心/呕吐。除非患者的恶心/呕吐是在预防性使用5-HT3受体拮抗剂后发展的，5-HT3受体拮抗剂也可能有效。预防CINV无效时，爆发性呕吐再使用同一种药一般也无效。

如果患者经过充分预防后出现恶心/呕吐（化疗后第1~5天），应考虑口服或舌下含服奥氮平或口服甲氧氯普胺的方案（3天）进行治疗。最近完成的一项Ⅲ期研究表明，对于使用高致吐化疗药进行了预防处理，仍然发生了爆发性CINV的患者，口服奥氮平（10 mg / d，3d）显着优于口服甲氧氯普胺（10 mg TID，3d）。

值得注意的是，NK1受体拮抗剂已被批准作为添加剂与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松一起用于预防CINV，但尚无应用于治疗爆发性CINV的研究。

难治性CINV

如果在患者一开始的周期化疗中预防CINV失败后，在随后的化疗周期后又出现CINV，应考虑改变预防性方案。

如果觉得焦虑是CINV的主要因素，则可以将苯二氮卓类如劳拉西泮或阿普唑仑添加到预防性方案中。

如果患者接受高度致吐化疗，可将奥氮平（1-4天）加入到5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松的预防方案中，或者可替代NK1受体拮抗剂联合5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。

如果患者接受中度致吐化疗，可将NK1受体拮抗剂加入帕洛诺司琼和地塞米松的止吐方案中。

预期性CINV

为了阻止预期性CINV的发生，应该在最初的治疗开始前就患者对CINV的期望进行咨询。应仔细评估患者CINV的危险因素（表4），在化疗的第一个疗程时就使用对应的强效预防性方案，并且告知患者，70％~75％的患者使用该方案有完全反应（即没有呕吐，不用“解救性”药物）。

 表4  CINV的危险因素

危险因素越多，CINV的概率越大

由于第一个周期中CINV的控制情况往往影响后续CINV表现，为了获得最佳结果，可以考虑在化疗的第一个疗程之前使用抗焦虑药物如劳拉西泮或苯二氮卓类药物。如果使用预防性止吐药物仍发生预期CINV，可考虑行为疗法。

造血干细胞移植（SCT）前高强度化疗

NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松在接受单日高度致吐化疗的患者中预防CINV的成功，促使其在SCT之前接受多日高剂量化疗患者的应用。

许多Ⅲ期研究报道了在SCT之前接受高强度化疗患者使用相应方案的良好表现，基于这些研究结果，2017年ASCO和2017年跨国癌症支持治疗协会（MASCC）/ESMO止吐指南均建议使用NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松作为SCT治疗前接受多日高剂量化疗的患者的首选预防方案。

然而，该方案能改善化疗后的呕吐，但对恶心没有改善。不管是接受多日高剂量化疗的患者，还是接受单日高度致呕性化疗的患者，控制恶心对于患者来说仍然是一个重大问题。 在化疗后期，5-HT3受体拮抗剂和NK1受体拮抗剂都不是有效的止呕剂。

放疗引起的恶心/呕吐

很少有随机对照临床试验研究放疗相关的恶心/呕吐的预防或治疗。Dennis及其同事对放疗引起的恶心和呕吐进行了系统回顾，发现临床试验各方面的差异很大，难以做出明确的建议。

Chiu等认为短程地塞米松联合或不联合5-HT3受体拮抗剂可用于预防放疗引起的恶心和呕吐。ASCO止吐指南建议接受全身放射治疗的患者使用地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂，对于接受上腹部放疗的患者单独使用5-HT3受体拮抗剂。

癌症患者的慢性恶心/呕吐

癌症患者最棘手的问题是与化疗/放射治疗无关的慢性恶心/呕吐。治疗结束后，患者可能持续数周持续恶心/呕吐，且病因往往不清楚。这些可能是接受姑息治疗或临终关怀的患者，或患肿瘤负荷较大的患者。

最近的MASCC治疗晚期癌症恶心/呕吐的指南表明，该领域的证据基础很小，主要由质量差的试验或不受控制的试验和案例研究组成。这些指南中推荐用于治疗晚期癌症的恶心和呕吐的药物是甲氧氯普胺、氟哌啶醇、左美丙嗪和奥氮平。对于阿片类药物引起的恶心和呕吐，没有提出建议。

甲氧氯普胺已在某些患者中取得了成功，但其潜在的毒性限制了其使用剂量（10 mg TID，至多3天）。

氟哌啶醇和丙氯拉嗪通过多巴胺受体发挥作用，但其功效有限，并且具有严重的潜在副作用，特别是在老年患者中。

地塞米松可能对慢性恶心/呕吐有效，但由于其长期毒性应尽可能以最短的剂量使用。

奥氮平是一种非典型抗精神病药物，已成功用于预防CINV，对于突发性CINV 以及姑息治疗中恶心/呕吐的治疗也是有效的。然而，它可能导致短期镇静，故老年患者慎用。

重点回顾

1

对癌症患者恶心/呕吐的完整评估应包括恶心/呕吐的频率、持续时间和强度及相关活动；调查可能的病因；并确定是否存在厌食或恶病质。

2

应遵循国家/国际止吐指南来治疗既定的恶心/呕吐，并预防治疗引起的恶心/呕吐。

3

已证明许多NK1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂与地塞米松一起有效预防化疗引起的恶心和呕吐；然而，这些药物都不能有效预防恶心。已显示在预防性方案中加入奥氮平能良好控制恶心和呕吐。

内容来源：

Rudolph M. Navari, MD, PhD. Managing Nausea and Vomiting in Patients With Cancer: What Works. cancernetwork.com.