【病例挑战】超高龄DLBCL患者，看专家如何诊治？
患者男，90岁。2月前无明显诱因发现大便时有少许粘液血便。后症状逐渐加重，粘液血便增多，大便次数增多，伴轻度里急后重感。
10天前在当地医院行肠镜检查，乙状结肠见隆起行病变，活检病理提示非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。无畏寒发热、体重减轻。
【入院查体】
体温(T) 36.6℃，心率(P)84 次/min，呼吸(R)20 次/min，血压(BP) 116/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，发育正常，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。全身浅表淋巴结未及异常肿大。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏。无鼻翼煽动，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及；双下肢无水肿,双侧巴氏征未引出。
KPS评分70分，ECOG评分2分。
【实验室检查】
血常规： WBC 7.73×109/L，Hb119g/L，PLT 175×109/L；
便常规：OB阳性；
生化异常：Glu 6.50mmol/L ↑，Cr 117umol/L ↑，前白蛋白170mg/L ↓；
余肝肾功能、LDH、 β2-MG 均正常；
乙肝五项：HBsAb(+)，余阴性；
丙肝、梅毒、艾滋抗体三项：均阴性；
出凝血功能：D-Dimer 409 ng/ml ↑。
【肠镜检查】
乙状结肠见隆起性病变。
图1 肠镜检查
外院肠镜：循腔进镜 18cm 处见一直径约 2cm 隆起性病变，表面充血，局部糜烂，周边黏膜略显僵硬，呈橘皮样改变，接触性出血，其旁边见一直径约 0.4 cm 息肉隆起，表面充血。
余所见结肠、直肠黏膜光滑完整，血管纹理清晰，未见明显异常。
【病理检查：非霍奇金淋巴瘤（NHL）】
病理会诊：(乙状)结肠非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细胞来源。
免疫组化：CD20弥漫(+), CD3(-),BCL2(+), cyclin D1(NS), CD10(-), BCL6(+),Mum-1(+), CD30(-), Ki-67(+>50%)
【全身PET/CT检查】
图2
图3
乙状结肠病变：
PET/CT示乙状结肠局部肠壁偏心性增厚并代谢活跃，可疑恶性肿瘤。
图4
图5
图6
直肠病变：
PET/CT示直肠下端及肛管壁厚并代谢活跃，符合淋巴瘤浸润表现。
但结合相关病史：长期便秘、5年混合痔病史、 肠镜直肠 (-)，考虑为非肿瘤病变。后期持续随访未见异常。
图7
图8
图9
图10
骨髓检查：
细胞形态学：未浸润。
骨髓活检病理学：未见淋巴瘤累及。
【诊断】
1. 非霍奇金淋巴瘤
2. 病理诊断：DLBCL，non-GCB
3. Ann Arbor分期：Ⅰ A期
4. IPI评分：2分
【既往病史】
图11
1956年 阑尾炎手术；
1996年 腰间盘突出、椎管狭窄行内固定及外固定手术；
1999年 胸腺瘤手术。
【重要脏器功能评价】
心：心功能评级2级 。ECG肢导联低电压；超声：主动脉瓣钙化并少量返流；左室舒张功能减低，左室射血分数62%。
肺：肺功能评级2级
左肺支扩病史，左侧包裹性积液8年，肺功能检查：中度限制肺通气功能障碍；通气储量轻度不足；残气中度升高；肺弥散功能轻度减退；气道阻力升高。
肝：无明显异常
肾：Cr升高 5年，尿常规(-)
脑：神清，PET/CT活性降低，脑内多发缺血梗塞灶。
【新发现疾病】
PET/CT：垂体窝内可疑垂体瘤。
头颅MRI：垂体微腺瘤。
血激素水平：生长激素、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇正常；甲状腺激素正常；性激素：雌二醇↑、孕酮↓、睾酮↓。
建议定期随访。
思考：
患者情况： IA期, ECOG 2, IPI 2分 DLBCL, 极高龄, 轻度心肺功能不全, 多种合并症。后续应如何治疗？ 化疗方案如何选择？
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【以上内容来源：北京世纪坛医院血液淋巴瘤中心张伟京主任、仲凯励副主任医师主讲的《弥漫大B细胞淋巴瘤深度分析》病例集。】
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