【医眼看法】动不动就开CT、MRI，“过度”还是“必要”？
导读
本周《医眼看法》介绍的案子在日常诊疗中相当普遍，希望能给大家带来帮助。
来源：医脉通 作者：刘严 清华大学玉泉医院 梁雨 北京仁创律师事务所
经常会在网上看到一些来自患者的帖子，讲述在医院被“宰”的经历。比如某患儿头痛、头晕，医生什么也没说就先让其做CT，若检查结果是正常的，家属则会抱怨医生过度检查；某老年患者在进行CT检查未见异常后，要求医院给予退费；甚至某院院长说过我国CT机人均占有率比欧美发达国家还要多，很没有必要。
类似这样的事件还有很多，本周《医眼看法》介绍的案子在日常诊疗中相当普遍，希望能给大家带来帮助。
案件回顾
患者王某，男，当时的案件经过是这样的：
患者认为医方在其首次就诊时出现误诊，导致其错过了最佳的治疗时间，最终造成患者生活不能自理，给患者和家属精神上造成了严重损害，因此诉至法院要求赔偿。
法院委托第三方鉴定机构对此案进行了鉴定，鉴定结论指出，医方在患者首诊过程中，忽视了患者的临床症状，未行必要的辅助检查，延误了病情的早期诊断，使患者丧失了溶栓治疗的可能性，与患者脑梗死后遗症存在不可或缺的因果关系，最终鉴定机构建议医方承担次要责任。建议患者误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。
法院认为，医方的医疗行为存在医疗过错，根据鉴定机构的鉴定意见及本案具体情况，在法定的合理范围内按责任比例系数对患者的营养费、护理费、医疗费进行赔偿；患方主张的医疗器具费，虽未提交相应票据，但确为必用之物，医方应予支持；患者的误工费、外购药品，患方未提交证据，医方不予支持；对于精神损害抚慰金一节，虽然患者放弃了评残的请求，但其身体出现的后果与诊疗行为确实存在因果关系，法院对此费用酌情予以判定。
最终，法院判决医方赔偿患方医疗费2026.42元，医疗器具费600元，护理费6120元，营养费3600元，住院伙食补助费2280元，精神损害抚慰金2000元，案件受理费216元和鉴定费14100元，由医方承担。
案件解读
经常关注本栏目的脉友们应该对医疗诉讼流程有所了解了，流程如下：（1）在立案后，法院会组织一次开庭或者庭前会议，双方交换证据。所谓的证据，医方一般会提交封存的病历、人员资质、医院资质等材料；而患方会提交就诊的发票、挂号单、病历、检查单、误工证明、其他花费的发票等资料。经过证据交换，患方就会得到所有的主观病历。（2）法院组织选定鉴定机构进行鉴定，鉴定后结果会回到法院，这时法官再组织开庭听取双方对鉴定结果的意见。大部分情况，双方对于鉴定意见都不是很满意，但基本会被法院采纳。（3）法院结合鉴定意见和案件实际行使自由裁量权，对案件进行判决。
该案中鉴定结果为次要责任，赔偿比例一般应为20%~40%，根据本案结果法官应该是按40%的比例高限判决的。医疗费是患方在医保报销后的自费部分按比例赔偿，而护理费、营养费、住院伙食补助是按照医院认可费用判决的。
至于精神损害抚慰金，高院对此有相应规定，一般高限不超过10万元，根据司法实践，每一级伤残在5000~10000元左右。本案中，患方最终撤销了伤残鉴定，可能是情况达不到伤残程度，法官根据情况判决了2000元以表示人文关怀。至于法官为什么高限判决，并且数额较高的鉴定费和案件受理费判决给医方全部承担，其原因之前的文章也有提及。
“必要检查”，还是“过度检查”？
网络上总是提到过度检查，什么是过度检查？在患者看来，结果是阴性的检查就可以被视为过度检查。而《侵权责任法》第63条明文规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”这样将“过度检查”上升到了法律禁止的高度。
过度检查真的是指不必要的检查吗？那么我们就不得不提到必要检查，什么是必要检查呢？
比如就本案中的情况，患者走着去医院看病，说自己心痛、乏力1天，而且能自行走着离开医院。如果是笔者遇到这样的情况，一般会建议患者进行头颅MRI、心电图、血生化、TnI等检查，先排除心脑血管和离子紊乱，为了防止有肺部病变，还需做个胸部CT检查。
笔者所在医院有两台MRI，24小时服务，分分钟提供高清晰度影像光片，检验科、CT室也是24小时高效运转，影像学40分钟内头胸CT、头MRI都能搞定，生化结果2小时内也都可以全部到位，仔细评估再决定患者的疾病，这样是不是就万无一失了？在现实中，很多患者进行到这一步该开始情绪不满了，怀疑这么多检查一定是过度检查。笔者不否认，但却不以为然，因为受过无数次惊吓。
笔者曾经就遇到了相似的情况，该患者为一名老年女性患者，当时的情形是这样的：
患者对笔者主诉病情：“昨天下午3点多，我的左前臂略有麻感，几分钟后经过自己按摩，症状有了好转，今天下午这个时间，左前臂又出现了同样的症状，当我现在没有任何感觉。”
患者既往健康，就诊时没有任何不适，血压正常，无任何体征，当时笔者主观判断患者可能为TIA发作，可以给予阿司匹林药物和改善循环的药物对症治疗。但因为患者为自费患者，当时一般状态又很好，为其考虑到经济问题，正在犹豫要不要让患者进行头MRI和MRA检查时，偶然瞥见患者右侧锁骨上有个手术瘢痕，便随口一问，“你这里是怎么回事？”
患者回答：“这是在两个多月前，我没站稳摔了一下锁骨骨折了，但现在都长好了。”
笔者考虑可能患者当时应该有TIA发作所以没有站稳，便对患者说：“先做个头颅CT，如果没有出血就用点儿活血的药物。”本以为患者可能会拒绝，但患者欣然同意了。
检查结果出来后，让笔者倒吸一口冷气，结果显示为硬膜下血肿，右侧脑室都看不到了，中线也有些向左偏移。后经神外科会诊认为是两个月前患者摔倒后出现了间断少量渗血形成血肿，CT结果可以看到陈旧的出血和新发的出血。
现在提及这个病例，笔者还有些后怕，如果当时没有做相应的检查，后果将不堪设想。
通过这个病例，笔者想告诉大家，过度检查可能不好界定，但如果患者没有做相应的检查而出现问题，那么针对此问题的相关检查一定会被视为必要检查，是否是必要检查，可能需要回顾性判断，而在诊治患者的时候根本不能明确。
在经历过那个老年患者的事件之后，笔者还遇到了自述颈椎病并感觉头晕的患者，经MRI检查发现脑干梗塞，神经质头痛女性患者经MRI检查发现海绵状血管瘤。在被多次检查结果反复颠覆初诊印象以后，笔者再也不考虑相关检查是否为过度检查了，告知患者检查目的，并与其商量，如果患者考虑为过度检查，应签字拒绝，在为患者考虑的同时，也保护了自己。
如何避免“必要检查”未检查的纠纷？
这个问题还真是难以回答，不同的患者针对不同的情况具有不同的风险，在处理问题上也有不同的处理方法，但笔者根据多年经验有一些心得体会分享给大家。
1. 仔细询问病史，认真体格检查。
对于病情的判断首先来自于病史采集和体格检查，很多医生因为繁忙常常对此忽略，便不能发现异常症状和体征，就没有继续相关检查的思路，也就不会采取“必要”的检查。
2. 认真书写门急诊病历。
对于住院病历，医院一般管控得比较严格，而门急诊病历相对而言，病历质量便差了许多。笔者曾遇到很多不提供病史也不配合查体、直接要求医生开药的患者，这种情况风险很大。因此，患者可以拒绝检查，可以不提供病史，但医生在病历上一定要写清楚。
3. 多鉴别诊断，开具检查。
症状常常被忽略是因为当时还不严重，医生没有考虑到，因此遇到患者陈述不典型的症状一定要多鉴别。本案中，老年患者伴有三高，本身就属于心脑血管高危人群，对于高危人群检查也应该再细致一些。
4. 告知密切观察，不适随诊。
告知患者并在病历上写上“密切观察，不适随诊”的字样，其实这很有必要，最起码证明了医生已尽到必要的注意义务，并且患者也不会等到把药吃完了才来复诊。
5. 不检查和过度检查，选择后者。
对于必要检查的尺度，医生很难拿捏，那么在不检查和过度检查两个选项中，还是应该选择后者，这样对自己更有保障。笔者的做法是，把与症状、体征相关的可能诊断、所需要的检查都摆在患者面前，说明理由，让患者选择；对于阳性率很小的昂贵检查，会和患者说明情况，并明确告知加暗示，如果患者计较费用或对自身病情有自己的判断便会签字拒绝，患者省钱，医生安心。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100639861617&n=1
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