【医眼看法】八旬心梗患者治疗后死亡，巨额索赔却变血本无归

导读

本周分享的案件属于医方绝对胜诉的案件，在医疗案件中非常少见，彰显了法律的公正。

来源：医脉通    作者：刘严 梁雨

诉讼案件何为胜诉？对于律师来说，当事人的利益得到保护，诉求得到支持就算胜诉，但就医疗诉讼来说，胜诉与败诉的界限好像并不是特别明显。作为医方的代理律师，最终判决医方不用承担责任毫无疑问属于胜诉，但如果医方存在较大过错，但最终判决承担相对较少的责任，这也应该算是胜诉。本周分享的案件属于医方绝对胜诉的案件，在医疗案件中非常少见，彰显了法律的公正。

案件回顾

患者老年男性，于凌晨突发喘息，家属拨打120。医院甲（北京某三级综合医院）接调度中心指令到达患者家中，初步判断患者为“急性左心衰、哮喘”，120急救车将患者转运至医院甲。

20分钟后，医院甲120急救车接调度中心指令将患者转运至医院乙（北京某三级甲等综合医院），120院前病案记录记载：患者诊断为“急性心力衰竭、心源性哮喘”，因医院甲无床，故而转院治疗。北京院前知情同意书记载：患者要求送往医院乙，并且有患者家属的签名。

在首次拨打120电话后半小时，患者最终被送入医院乙急诊科抢救室，医生给予气管插管、呼吸机辅助通气等治疗，患者被诊断为冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、慢性心功能不全急性加重、高血压，并且出现房颤、左束支传导阻滞。在治疗过程中，患者出现房颤、脓毒症状休克、多器官功能不全、再发心梗，抢救无效临床死亡。

患者家属一纸诉状将甲乙两家医院一同诉至法院，要求索赔200万元。其理由为：家属强烈要求将患者送到安贞医院或阜外医院，而医院甲120急救车违反原则，送错了两家医院，导致患者病情延误，未能及时获得有效的治疗。并且指出120急救车没有主动上楼接患者，在转运途中没有用氧气机、氧气瓶。对于医院乙，患方认为心梗是危及生命的，有时间窗的急症，而院方竟然治疗32天之久。医方未能给患者安排心血管专家会诊，一直由急诊科医生治疗，患者家属多次要求患者从重症监护室转至心内科，但医方一直没有安排，在患者病情好转要求转院时，医方没有安排转院。家属认为，抢救室条件差、长时间有创呼吸机治疗是导致患者反复感染，最终导致死亡的原因。因此，两家医院应承担赔偿责任。

医院甲在答辩时指出，院前医疗符合常规，并根据就近、救急、满足专业需要、兼顾患者及其家属意愿的原则转运，将患者送达医院时生命体征平稳，不存在过错。医院乙指出，对于患者实施的医疗护理行为符合法律法规、医疗常规和医学原则，没有过错。因此，两家医院均拒绝承担赔偿责任。

法院委托北京天平司法鉴定中心对该案进行了鉴定，鉴定意见书对两家医院的诊疗行为进行了详细的分析：

1.医院甲120在接诊到达现场后对患者进行了问诊、查体，给予了初步诊断和救治措施，途中给予吸氧并行心电监护、心电图等。

2.医院甲120两次转送符合确定转送医院的原则，并且有患者家属签字，转运至医院后与医院就病情进行了交接。

3.医院乙在接收患者后直接入抢救室，给予呼吸机辅助呼吸、药物治疗、完善检查、请心内科会诊等，诊疗行为符合诊疗常规。

4.患者在医院乙治疗期间出现脓毒血症，不除外呼吸机相关肺炎引起，呼吸机相关肺炎为机械通气最常见的并发症之一，医院给予了抗感染对症治疗。

5.医院乙在患者入院当日即告病危，治疗过程中各种操作前均有知情同意，患者死亡后告知了尸检（家属拒绝）。

6.患者在医院乙入院时病情即危重，检查提示患者预后差，不存在行介入治疗的条件，最终抢救无效死亡为患者本身疾病进一步发展转归的结果。

7.医院乙在治疗过程中，对患者病情的进一步变化及治疗情况缺乏书面沟通及告知，存在不足。

最终认定，医院甲120医疗行为符合院前日常急救工作流程及诊疗常规，诊疗行为不存在过错。医院乙在病情沟通方面存在不足，但与患者的死亡不存在因果关系。因此，两家医院都不应承担赔偿责任。

对于鉴定结论，患者家属不认可，指出鉴定机构无心血管专科资质，要求重新鉴定。法院审理认为，患方指出医院甲120违背家属意见转院缺乏证据支持，法院不予采信。根据鉴定意见书，两家医院的诊疗行为均与患者死亡后果不存在因果关系，不需承担赔偿责任。患方主张经济损失无事实及法律依据，法院不予支持。患方提出重新鉴定的请求，法院认为其主张不符合重新鉴定的法定情形，不予准许。最终判决，驳回患方的全部诉讼请求，案件受理费11400元及鉴定费20000元由患方承担。

医方在诉讼中获胜的关键是什么？

在看过很多医疗损害责任纠纷案件判决书后，我们可以很容易发现法官的判决主要根据第三方鉴定机构的权威鉴定意见书，而鉴定机构作出鉴定结论只依据病历资料。因此，很多律师说打医疗官司就是打病历，病历决定着最终鉴定结论，而鉴定结论决定着最终判决。

本案两家医院在诉讼中获胜，其关键就在于以下两点：

1.诊疗行为符合法律法规、诊疗常规、医疗原则。

医院甲120在接诊患者后选择了最近的医院，而且医院甲为综合性三级医院，具备心血管疾病救治能力，而在患者及家属要求转院时，也是选择了距离相对较劲、诊疗水平较高的三甲医院，转院前与调度沟通，获得指示后转诊。在转运过程中，120医生并没有因为距离很近就单纯转运，而是在途中积极进行诊治，处置合理，院前按规定交接，均符合诊疗常规，毫无挑剔之处。

医院乙在患者入院后积极实施抢救措施，将患者收入重症监护室，积极采取呼吸机辅助呼吸治疗、安排会诊、密切观察、完善检查、积极处理出现的各种并发症，整个诊疗过程完全符合诊疗常规。

在评估任何诊疗行为时，符合诊疗常规和救治原则是最关键的审查标准，任何治疗都应有适应证，而不具有禁忌证。循规蹈矩的开展诊疗工作，往往可以有效地降低了医疗风险。

2.履行告知义务，患方知情同意。

医院甲120在转诊患者时，都对患者家属进行了告知，并且在知情同意书中签字为证。因此，在诉讼中，虽然患方指责120送错了医院，但医方拿出知情同意书证明患方当时知情同意，患方主张最终未获法院支持。

医院乙在进行气管插管、呼吸机辅助呼吸、输血、静脉穿刺等治疗、操作前均有知情同意，并且在患者死后也履行了告知义务，家属在尸检同意书上签署了拒绝尸检的意见。

在知情同意方面，虽然鉴定机构指出医院乙在患者病情变化时，与患者家属缺乏沟通，稍显不足，但常规要求的知情同意、告病危等告知义务基本上履行了，没有明显过错。

几乎所有的医疗损害责任纠纷案件审理过错中，患方都会提出医院侵犯患者医疗知情同意权的诉求，主要涉及与手术有关的、与特殊治疗有关的、与特殊检查有关的、与尸体解剖有关的、与医疗费用有关的侵犯知情同意权。侵犯患者的知情同意权的具体表现形式为医务人员在医疗活动中未履行告知义务或履行告知义务不完整，导致患者对自己的病情及医疗措施未享有知情权、选择权、决定权。

两家医院在医疗决策时都完善了知情同意书，当患方提出异议时，纸质文件上家属的签名是最好的证据。

3.规范、完善的病历书写。

最后还是要老生常谈一下最重要的内容——病历书写。

鉴定中心如何判断医疗行为是否存在过错？仅根据病历！虽然在听证会上专家会听取双方对于事件的陈述，但对于事实问题均不予评判，完全是根据病历资料的内容进行鉴定。比如本案中患方提出120车在转运患者时没有给予吸氧，事实如何不得而知，但院前急救病历上写着“吸氧”，鉴定中心以此判定医方给予了吸氧治疗。鉴定意见书中指出120车进行了问诊、查体、初步诊断、合理治疗、心电图检查，对于此事实是如何判定的，是因为院前病历中详细记录了患者主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗和检查措施。不但如此，120车接电话时间、出车时间、接诊时间、转运到达时间都精确记录，与调度中心数据相符，交接记录生命体征平稳，并有接诊医院医生签字。

病历是由医务人员书写的，医疗机构保存的，在关键时候可以保护医务人员的武器。如果病历记录不详细、不完善，当患方指出医方若干过错时，医方如何来证明？而反之，如果病历记录详尽、完善，当患方提出异议时，患方如何能证明病历记录的不是事实！

律师解读：重新鉴定

在医疗损害责任纠纷案件的诉讼过程中，医疗损害鉴定结论是诉讼中的一项重要证据。医疗损害鉴定文书经法庭质证确认后，具有证据效力，作为定案依据。在司法实践中，质证过程常会出现当事人一方对鉴定结论不认可，要求重新鉴定，但真正能够重新鉴定的案件少之又少。

《民事证据规定》第27条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许：

（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；

（二）鉴定程序严重违法的；

（三）鉴定结论明显依据不足的；

（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

第28条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。

此规定的立法本意就是节约当事人诉讼成本，确定鉴定结论的权威性。加之，鉴定机构进行鉴定活动时普遍遵循司法鉴定程序的相关规定，鉴定过程中会进行风险告知、申请回避、录音录像，鉴定报告也遵循司法鉴定文书书写格式，结论依据充足，很难会出现重新鉴定的情形。

由此可以看出，重新鉴定虽然是当事人救济的一种手段，但是实际上真正能申请到重新鉴定的情形并不多。

医疗诉讼中没有真正的赢家

本案虽然以医方全面胜诉为结果，患方不但未能获得赔偿，反而损失了3万余元的诉讼费和鉴定费。但纵观整个案件，笔者还是由衷的心酸。

患者为一位八旬老汉，发病当时就已经病情严重，随时有生命危险，这样一位高龄的危重症患者，预后不佳是完全可以预料到的。患方原告为一位八旬老太，为了“伸张正义”、维护权益，亲自参与庭审，开口主张200万的赔偿，其指导思想大概是“人死医院就得赔”。这样的医患关系……

此案历时一年余，两家医院均派工作人员并聘请律师参与庭审，而患方家属八旬老太一人参与诉讼。患方最终不但未能获得金钱，反而损失大笔金钱和颐养天年的宝贵时间。而医方两家医院聘请的律师、工作人员参与诉讼，也付出了金钱和时间的代价。医院最终到底赢得了些什么？

在医疗诉讼中根本就没有真正的赢家！

本文案例来自于：北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100660807928&n=2

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