【医眼看法】担责30%！医方不违反诊疗常规为何仍需担责？
导读
作为一个医生，面对这些权利和义务，感觉执业何其难。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
肿瘤是不是一定要在病理诊断确认后再决定是否手术？切完肿瘤再行病理检查是否违反诊疗常规？
案例回顾
患者刘某，男性，70岁，因“声音嘶哑3年，加重6个月”到北京市某知名三甲医院就诊。
患者称3年前无明显诱因出现声音嘶哑，在当地医院按“慢性咽炎”口服药物治疗，无明显效果，症状时轻时重。医方进行喉镜检查示：舌根淋巴组织增生，发音位双侧室带轻度代偿，左侧声带前中大部分充血中部白色物，不规则。双杓活动好。窄带成像提示：左声带前部表面白色物边缘可见新生血管。
门诊按“声带白斑”收入院。入院后甲状腺彩超检查提示：双侧颈部淋巴结肿大，考虑反应性增生，甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，甲CA可能，甲状腺左叶囊实性结节，结甲可能。完善术前检查后，医方在全麻下拟行支撑喉镜下喉肿物切除+甲状腺癌根治术+颈清扫。术中冰冻：左声带不典型增生；结甲，未见恶性。出院病理诊断：声带角化症伴中度异型增生，局部为重度异型增生，甲状腺左侧肿物：结节性甲状腺肿伴出血，囊性变。甲状腺右侧及峡部：结节状增生的甲状腺组织。
患者虽然最终康复出院，甲状腺功能正常，但患方认为医方手术中未对甲状腺实施细针穿刺抽吸活检，导致诊断错误，进而切除右甲状腺。故诉至法院请求维护合法权益，要求赔偿医药费、护理费、鉴定费等各项费用2万余元。医方在诉讼中辩称，手术中不实施细针穿刺活检是符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的规范要求的，且患者结节直径小于25px，不具有细针穿刺活检的适应症，故无需向原告进行告知并进行细针穿刺活检。另外，原告甲状腺功能没有损害，其切除的部分均为包含病变的机体结构，是应当切除的，故原告没有损害后果，被告不应承担侵权赔偿责任。
法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定意见书指出：
患者甲状腺肿诊断明确；甲状腺超声提示甲状腺左叶中部及右叶偏峡部实性结节，可疑恶变，具有手术指征，院方行手术治疗不违反医疗常规，术前履行手术知情同意义务；院方根据术中病理结果改变手术方式，符合诊疗原则。
同时指出医方过错：术前细针穿刺抽吸活检（FNAB）检查有利于更准确的选择手术方案。虽然术前不常规行FNAB，但院方未向患者告知行FNAB的作用和意义，视为过失。该过失可能会影响甲状腺手术方案（切除范围）的选择，不能排除过失与患者损害后果的因果关系，建议过失程度为次要责任。患者无法评估伤残等级及后续治疗费。
对鉴定结果医方提出异议，鉴定机构回复称：医方未给患者行FNAB不违反诊疗常规，但FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法，行FNAB有利于更准确的选择手术方案。医方未向患者告知行FNAB的作用和意义，视为过失。最终，法院判定医方承担30%责任，负担全部诉讼费和鉴定费，共计1.7万余元。
诊疗行为没有违反诊疗常规为何还有过错？
该案中，医方是否违反了诊疗常规是争议的焦点，但经过鉴定以及法官对鉴定专家进行质询都明确地指出，甲状腺实性结节，可疑癌变，具有手术指征。因此，实施手术不违反诊疗常规，术前医方也履行了手术知情同意义务，告知患方病情、诊断以及手术风险等。另一争议焦点就在于FNAB是否应该在术前实施，或者告知患方有这种方法，让患方来选择。最终，法院接受了鉴定专家的意见，认为由于医方未能在术前告知患方可以进行FNAB进一步明确结节性质，侵犯了患者的知情权和选择权，被判定具有过错，而损害后果为造成了患者右侧甲状腺手术范围增大的损害后果。
在医疗损害责任纠纷案件中，判断是否有损害是很重要的一项。《侵权责任法》第58条明确规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。我国其他的法律、法规、规章也都明确规定了医疗机构及其从业人员的医疗行为应当遵守“诊疗规范”，但到目前为止却没有明令颁布的、可供临床医疗从业人员遵守的、医疗诉讼机构及其从业人员适用的医疗规范。一般鉴定机构以中华医学会十几年前组织制定的《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》为标准，加上权威新版教科书和人卫版的专著，比如实用内科学、实用外科学等实用系列图书。但是，毕竟中华医学会制定的指南和规范已经过于陈旧，不能跟上医学快速进步的脚步，而大部头的专著更新太慢，对某些诊疗技术和治疗方案讲述过于笼统。于是，各种指南、专家共识、权威期刊文献也成为了鉴定机构参考的重要资料。
但除了遵守诊疗规范以外，医方还有履行告知义务、注意义务、保密义务等。
患者的选择权如何保护？
患者在接受特殊检查、特殊治疗或使用自费药和器械时，都需要签署知情同意书。患者享有知情同意权，从完整意义上来说，知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。
患者有权利了解自己的病情、接受的检查和治疗、预后情况等，医方在进行特殊检查和治疗时，患者享有被告知的权利。通过了解和被告知，患者才能明确病情状态，“知情”后才能选择检查、治疗方法，拒绝或同意医方提出的诊疗意见。因此，知情同意不能仅仅理解为医方提出方案，患方同意或拒绝签个字就算保护了患者的知情同意权。
很多医疗诉讼案件的发生都是因为医方没有保护患者的选择权，如果治疗的结果是令人可以接受的，一般不会产生纠纷。但一旦治疗后的结果不令人满意，患方就会后悔同意这个诊疗方案，而当得知其实还有其他的治疗选择时，就会感觉受到了欺骗，纠纷变得不可避免。
临床实践中，部分医生确实在告知病情时带有倾向性，可能隐瞒或部分隐瞒关键信息，导致患方误解。比如一些疾病可以保守观察，也可积极手术治疗，两种治疗方案都有利弊，手术治疗面临较大风险但如果成功可能获益很大，保守治疗风险不大，获益同样不大。对于医生来说，积极的手术治疗常是首选，在医患沟通中就带有倾向性，常不能客观地评价。不同的患者对于治疗方案常会有不同的选择：有些患者追求更高的生活质量，治疗方案相对积极，而有些患者惧怕风险，惧怕手术。患者享有选择的权利，是否手术，采用何种术式，患者都有自主选择权。
保护患者的选择权，医生需要做到充分地告知，尽量让信息对等，让患方充分了解全部的信息。除非医生有绝对的把握诊断绝对准确，治疗方案能保证患者最大获益，而且治疗方案实施后的结果包患者满意。
当选择权遇到生命权，哪个优先保护？
说到患方的选择权，不由得让我想起当年轰动一时的“肖志军”案。肖志军将“感冒”的孕妇李丽云送到医院，医院告知李丽云情况危急，需要及时动手术，肖志军作为患者家属不同意手术。相关法规规定没有患者及其家属的“同意”不能手术。
在无法取得患者本人意见的情况下，患者家属明确表示不同意手术。医院请示上级，有权责任人答复没有家属签字同意不能手术，直至死亡结果的发生。
当选择权与生命权发生矛盾，应该优先保护哪一个？
这种病例并不罕见，某些具有特殊宗教信仰的人会拒绝输血，而法律规定医生需要尊重这种选择。有些需要截肢的患者拒绝截肢，宁可死去也不愿意成为残疾人。这些都是选择权与生命权的冲突，而挑战的是医生的道德底线。紧急情况下，医方有紧急救治义务，而有时紧急救治权也可与选择权发生冲突。
如何处理选择权与生命权的冲突？有法律人指出，当患者的知情同意权与生命权发生冲突时，医方必须对生命权进行优先保护；患者的知情同意权，应当最大程度的尊重患者本人的意思表示，只有在其确实无法做出最大范围意义上的有效意思表示时，才由其近亲属行使以不得损害被代理人利益为前提的法定代理同意权；在明确“紧急情况”之后，明确对此种状况下患者的知情同意权的特殊限制，即此时的知情同意权不得与生命权相冲突。但在实际处理中，确实是一个难题。
作为一个医生，面对这些权利和义务，感觉执业难。要想成为一个好医生除了医术高明，还要有法律知识、哲学知识等。但在看过种种案件的判决，鉴定专家的分析，法官的判断，感觉大部分案件还是在情理之中。如果不是作为一个医生，而是作为一个患者，一个家属，就比较能够容易接受鉴定专家指出的过错。想要规避风险总感觉很难，但是其实经常换位思考就能做出更能让患者接受的决定，纠纷风险也会大大减低。
作为一个甲状腺也有结节的患者，我曾经和另外一个甲状腺也有结节的医生非正式、非专业地讨论过甲状腺结节的处理问题。对于如果考虑癌变是否进行穿刺活检确认后才手术，我的医生朋友说穿刺活检可能增加甲状腺癌转移的风险（这一观点没有理论根据），还绘声绘色地举了一个病例。他的意见得到了我的认同，反正结节就在那里，说不定什么时候就癌变了，切了之后如果是良性的，对于我们这种不需要生长发育的人来说也就是长期补充甲状腺素的结果。穿刺活检如果是癌症还是要切，费了两遍事，转移风险又增加了。如果穿刺活检没有癌症，还不是天天担心会癌变，经常要反复活检确认，还不如直接切了。但是，医生朋友又说了个甲状腺术后发生严重并发症的病例，我立即改变了主意，感觉手术风险还是很大的，可能在穿刺确诊后，尽量不接受手术为宜。作为一个患者，我希望了解清楚各种可能，自己做判断，选择自己能承受的结果，因此我会希望我的医生会尽力详细地告诉我所有可能。
多从患者角度想想，沟通可能会更容易，结果可能也更容易让患者接受。
本文案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100722593667&n=3
参考文献：《庄晨曦：论患者知情同意权——从肖志军案谈起》来自中国民商法律网
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