为何12位临床专家都不看好“零自杀计划”？ | 岔路口
导读
前些天，“菲妥妥事件”引起了舆论热议，自杀离开人间的亡灵又增加了两个。从乔任梁到茅侃侃，这类事件总能吸引我们的视线，近期，医生自杀的新闻也屡见不鲜。降低自杀率是无可挑剔的好事，但“把降低自杀率到0”，就有点“变味儿”了。精神科专家是如何看待它的呢？
来源：医脉通
作者：芭比
这是医脉通“岔路口”专栏的第1篇文章
你将读到：“零自杀愿景”是什么？精神科医生对此有什么看法？
不止我国，自杀在全球范围都是一个严重的公共卫生问题，每年约80万人自杀身亡，每40秒就有一人轻生。
WHO的目标是在2020年，将全球自杀率降低10%。大多数国家都有预防自杀的策略，其中有一个国家显得格外“雄心勃勃”——瑞典。
瑞典也是一个自杀率颇高的国家，有人说是因为冬天光照太少心情压抑，有人说因为福利太好，失去了生存的动力。不管为什么，政府都为此相当头疼，因此瑞典议会2008年通过了一项计划——“零自杀愿景”（VZ）。
善意的愿望，为何广受质疑？
顾名思义，“零自杀愿景”的目标是将自杀率降低至0。计划的总体愿景是：“任何人在任何情况下，都不应发现自己唯一解决问题的方法是自杀。政府的目标，是不再有人自己终结生命。”
希望虽好，现实残酷，这个计划一出炉，就遭到了各界的质疑，比如：
1.实现难度太大，给精神医学带来了不必要的负担；
2.阻碍了安乐死与协助自杀的推行；
3.有误导性，因为某些“理性自杀”是不应被阻止的；
4.拔苗助长，适得其反……
愿景还规定：涉及医疗的自杀事件，瑞典国家卫生与福利委员会都要对相关医疗机构强制询问。这种“强制”虽然能威慑医疗过失行为，但似乎暗示了，这类自杀或多或少有医生、医院的责任，这就有点邻人疑斧的味道了。
12位精神科专家的“麻辣”点评
说到自杀，最有发言权的人群之一是精神科医生。瑞典的临床精神科医生，又是怎样看待“零自杀愿景”的呢？支持还是反对？以下就是12位平均有25年经验的精神科专家，对这件事儿的看法，可以说相当犀利。
支持者：登上月球也曾被当做空想
12名专家中，有两人认为这种远超预期的超难度目标，是有利于社会进步的；其他10人，则直言不讳这计划有点“乌托邦”。
A医生肯定了政府的敢于作为：“我认同这样的观点：无论什么领域，都要有攀登顶峰的雄心壮志。虽然我觉得这个目标很难实现，但有抱负是件好事。”
B医生认为将自杀摆到台面上说，有助于公众：“可取之处在于，它鞭策着我们不断反思自杀这件事，它会让你从新的角度，重新审视自杀。”
质疑者：为什么说它是空中楼阁？
许多医生认为，将“自杀率降低至0”是个不可能完成的任务，和奢求绝对无菌的手术室一样，为此投入过多会浪费公共资源。
首先，我们还没有足够的医学知识，做到百分百准确地预测自杀。目前精神病学预测个体的发病、疗效、预后和最佳治疗方案的能力尚且有限，仅仅是缓解痛苦都很困难，完全消除自杀更像是天方夜谭。
“我觉得，（精神医学）更像类似宗教的东西。有时我得用某种特定方式，做出某种固定行为，但你心里清楚所谓的‘正确措施’可能只是因为别无选择。患者可能已经尝试了每一种药、每一种疗法，仍然疗效甚微，对这类病人我无能为力。医学还无法根除所有恶性疾病，这就是现实。”
“如果你已经对一个患者进行了彻底、全面的评估，确认他自杀风险很低。你以为能放心下班了，结果突然接到通知，这个人自杀了。那按照零自杀愿景，过错就在我们医生身上，这显然不公平。”
还有医生直言不讳精神医学资源已如此紧缺，与其浪费人力、财力在“零自杀愿景”上，还不如多修几间病房、多帮几个流浪汉。
“这个计划有点扯。如果你真在这个领域呆过，就该清楚精神医学这么多年来，一直举步维艰。别跟我们说什么零自杀，还是给我们点钱，多建几间病房、改善改善医疗环境吧。”
从实施角度讲也困难重重。要避免自杀，就要早发现、早控制，即便是能火眼金睛地挑出所有有自杀念头的人，接着怎么控制他们不自杀呢？都强制入院吗？如果为了防止自杀，让更多人接受强制住院治疗，从立法上讲就不可能实现。
批评的声音：过犹不及
12位精神科专家不约而同地表示，“零自杀”最大的错误是没抓住重点，丢了西瓜捡了芝麻。医生们认为：过分关注自杀风险的评估，就不免要牺牲其他方面，比如探索新疗法、关注其他重大需求。
1.少数人会把自杀当成威胁的武器
关心则乱，如果政府如此重视自杀问题，就会有人利用这种关心，利用自杀威胁帮自己谋求利益。
“如果我的焦点全放在‘谁要自杀了’上，就不可能有精力做真正能减少自杀的事了，我会变得神经兮兮。病房也会塞满自残、自杀的人，而不是病得最重、最需要救治的人。”
2.精神医学将变得像走钢丝一般
“零自杀愿景”的另一个不合理之处，就是把精神病学完全与其他医学割裂，认为精神医生需要对每一次死亡负责。既然没规定“要将心脏手术的死亡率降低为0”、“要将肿瘤手术的死亡率降低为0”，又凭什么规定“要将有自杀念头的人的自杀死亡率降低为0”呢？
“人们对精神疾病相关的死亡，太过小题大做了。如果病人患有严重的精神疾病，但带病生活了很多年，最后自杀了。如果我是负责医生，肯定希望听到‘你帮了他这么久，已经尽力了’，而不是‘我的天，你跟他说了什么，把他逼死了？’为什么躯体疾病引起的死亡就能被接受，精神疾病引起的死亡就要受到苛责？”
“‘零自杀愿景’暗示每一次自杀，都是精神科的失误。这会让人不敢再从事精神医学，因为没人愿意一边干着最苦的活、救着最难拯救的人，还得为此承担压力，永远忍受恐惧，担心自己好不容易被救活的病人，又放弃生命了，你一辈子都要充满负罪感。这样的话，精神医学就难以吸引有才华的人。”
3.激化矛盾，让医患更“水火不容”
并不是死的人更少，精神医学就更发达。精神医学的进步，需要兼顾两个方面，一是减少死亡，二是尽量减少强制性措施的使用。而“零自杀愿景”只顾其一，忽视了另一方面。
“没人想把另一个人绑起来。但如果非要救命，就不得不这么做。如果精神科必需执行零自杀愿景，那医生暴露在媒体中的形象，就会比现在更不人道。”
“当了精神科医生，就意味着有时必须要剥夺他人的自由。不是因为这么做‘明智’、‘道德’，也不是因为这样做‘正确’，而只是因为这么做，就不用再忍受焦虑、负罪感，因为至少保住了病人的命。而零自杀愿景，会给医生更多借口去走这个捷径。”
“我认识很多经历过患者自杀的精神科同事，他们会说：再来一次我就改行，不再当精神科医生了。有的医生，甚至出现了创伤后应激障碍症状，不得不接受治疗，情况非常糟。”
4.传达错误信息：心理问题不是病
计划还传达出一种可怕的导向：精神疾病不是真正的疾病，心理疾病患者要为自己的痛苦负责，每次自杀都是可以预防的。一旦这样想，会有什么恶果呢？
饱受心理困扰的人会不会更觉得自己“没用”？有自杀念头的人，会不会更觉得羞耻？一般人会不会更对自杀者侧目以视？
5.夺走心中最后的安全港
计划还暗示了，所有自杀想法本质上都是病态的、需要消灭的。但是，古代就有死亡哲学，日本还有自杀文化，“自杀”在文化语境下，其实有可能是正常心理与思维的产物，而把它妖魔化，会抹杀掉很多人类的内向思考。
另一方面，对有的心理疾病患者来说，自杀想法不是毒瘤，而是最后的舒适区和希望的源泉。有的人饱受抑郁困扰，死亡是他们心中的底线，自杀对他们来说不仅不可怕，还是最后的“安全港”。
“许多人过的是慢性自杀的生活。有些病人把绳子在家里挂了十年，看不到那根绳，就活不下去。他们知道自己随时可以放弃，这意义重大——虽然我不想活了，但我仍挣扎着活着，请给我留下这个选择。如果把这个选择从他们手中夺走，我不知道他们会不会崩溃。”
6.活着可能是更大的折磨
精神科医生说“零自杀愿景”还有一个问题，就是看似好心的举动，有可能加重一些人的痛苦。选择自杀的人，很多是饱受躯体、精神痛苦的老病号，多年治疗都没能让他们好转，生存质量一直在下降。他们也说，医疗的目标应该是让人感觉更好，否则只会造成伤害。
谈到生存质量，就绕不开安乐死。如果不能让人有尊严地活，“零自杀愿景”就只是个苍白的数字。“罹患亨廷顿舞蹈病、渐冻症这类绝症的病人，理应拥有选择死亡的权利。如果剥夺走这个权利，是很不人道的。”
这片灰色地带，没有标准答案
“零自杀”是否真能实现？背后的问题是——我们有没有必要，追求一个“零自杀社会”。生死的问题从来不是非黑即白，一直是一片灰色地带。
患有严重躯体、心理疾病而饱受痛苦的人，是否有权选择“理性自杀”？没有患病，经过深思熟虑的“死亡愿望”是否应被尊重？这些问题，只要还在问，就没有标准答案。你对这个问题，又有什么看法呢？欢迎留言，与我们交流。
参考资料：Karlsson, P.,Helgesson, G., Titelman, D. et al. BMC Med Ethics (2018) 19: 26. https://doi.org/10.1186/s12910-018-0265-6
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