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为何12位临床专家都不看好“零自杀计划”? | 岔路口

芭比 医脉通



导读

前些天,“菲妥妥事件”引起了舆论热议,自杀离开人间的亡灵又增加了两个。从乔任梁到茅侃侃,这类事件总能吸引我们的视线,近期,医生自杀的新闻也屡见不鲜。降低自杀率是无可挑剔的好事,但“把降低自杀率到0”,就有点“变味儿”了。精神科专家是如何看待它的呢?



来源:医脉通

作者:芭比



这是医脉通“岔路口”专栏的第1篇文章

你将读到:“零自杀愿景”是什么?精神科医生对此有什么看法?

 




不止我国,自杀在全球范围都是一个严重的公共卫生问题,每年约80万人自杀身亡,每40秒就有一人轻生。

 

WHO的目标是在2020年,将全球自杀率降低10%。大多数国家都有预防自杀的策略,其中有一个国家显得格外“雄心勃勃”——瑞典。

 

瑞典也是一个自杀率颇高的国家,有人说是因为冬天光照太少心情压抑,有人说因为福利太好,失去了生存的动力。不管为什么,政府都为此相当头疼,因此瑞典议会2008年通过了一项计划——“零自杀愿景”(VZ)。

 

 




善意的愿望,为何广受质疑?

 

顾名思义,“零自杀愿景”的目标是将自杀率降低至0。计划的总体愿景是:“任何人在任何情况下,都不应发现自己唯一解决问题的方法是自杀。政府的目标,是不再有人自己终结生命。”

 

希望虽好,现实残酷,这个计划一出炉,就遭到了各界的质疑,比如:

 

1.实现难度太大,给精神医学带来了不必要的负担;

2.阻碍了安乐死与协助自杀的推行;

3.有误导性,因为某些“理性自杀”是不应被阻止的;

4.拔苗助长,适得其反……

 

愿景还规定:涉及医疗的自杀事件,瑞典国家卫生与福利委员会都要对相关医疗机构强制询问。这种“强制”虽然能威慑医疗过失行为,但似乎暗示了,这类自杀或多或少有医生、医院的责任,这就有点邻人疑斧的味道了。

 

 




12位精神科专家的“麻辣”点评

 

说到自杀,最有发言权的人群之一是精神科医生。瑞典的临床精神科医生,又是怎样看待“零自杀愿景”的呢?支持还是反对?以下就是12位平均有25年经验的精神科专家,对这件事儿的看法,可以说相当犀利。

 

支持者:登上月球也曾被当做空想

 

12名专家中,有两人认为这种远超预期的超难度目标,是有利于社会进步的;其他10人,则直言不讳这计划有点“乌托邦”。

 

A医生肯定了政府的敢于作为:“我认同这样的观点:无论什么领域,都要有攀登顶峰的雄心壮志。虽然我觉得这个目标很难实现,但有抱负是件好事。”

 

B医生认为将自杀摆到台面上说,有助于公众:“可取之处在于,它鞭策着我们不断反思自杀这件事,它会让你从新的角度,重新审视自杀。”

 

质疑者:为什么说它是空中楼阁?

 

许多医生认为,将“自杀率降低至0”是个不可能完成的任务,和奢求绝对无菌的手术室一样,为此投入过多会浪费公共资源。

 

首先,我们还没有足够的医学知识,做到百分百准确地预测自杀。目前精神病学预测个体的发病、疗效、预后和最佳治疗方案的能力尚且有限,仅仅是缓解痛苦都很困难,完全消除自杀更像是天方夜谭。

 

 

“我觉得,(精神医学)更像类似宗教的东西。有时我得用某种特定方式,做出某种固定行为,但你心里清楚所谓的‘正确措施’可能只是因为别无选择。患者可能已经尝试了每一种药、每一种疗法,仍然疗效甚微,对这类病人我无能为力。医学还无法根除所有恶性疾病,这就是现实。”

 

“如果你已经对一个患者进行了彻底、全面的评估,确认他自杀风险很低。你以为能放心下班了,结果突然接到通知,这个人自杀了。那按照零自杀愿景,过错就在我们医生身上,这显然不公平。”

 

还有医生直言不讳精神医学资源已如此紧缺,与其浪费人力、财力在“零自杀愿景”上,还不如多修几间病房、多帮几个流浪汉。

 

“这个计划有点扯。如果你真在这个领域呆过,就该清楚精神医学这么多年来,一直举步维艰。别跟我们说什么零自杀,还是给我们点钱,多建几间病房、改善改善医疗环境吧。”

 

从实施角度讲也困难重重。要避免自杀,就要早发现、早控制,即便是能火眼金睛地挑出所有有自杀念头的人,接着怎么控制他们不自杀呢?都强制入院吗?如果为了防止自杀,让更多人接受强制住院治疗,从立法上讲就不可能实现。


批评的声音:过犹不及

 

12位精神科专家不约而同地表示,“零自杀”最大的错误是没抓住重点,丢了西瓜捡了芝麻。医生们认为:过分关注自杀风险的评估,就不免要牺牲其他方面,比如探索新疗法、关注其他重大需求。

 

1.少数人会把自杀当成威胁的武器

 

关心则乱,如果政府如此重视自杀问题,就会有人利用这种关心,利用自杀威胁帮自己谋求利益。

 

“如果我的焦点全放在‘谁要自杀了’上,就不可能有精力做真正能减少自杀的事了,我会变得神经兮兮。病房也会塞满自残、自杀的人,而不是病得最重、最需要救治的人。”

 

 

2.精神医学将变得像走钢丝一般

 

“零自杀愿景”的另一个不合理之处,就是把精神病学完全与其他医学割裂,认为精神医生需要对每一次死亡负责。既然没规定“要将心脏手术的死亡率降低为0”、“要将肿瘤手术的死亡率降低为0”,又凭什么规定“要将有自杀念头的人的自杀死亡率降低为0”呢?

 

“人们对精神疾病相关的死亡,太过小题大做了。如果病人患有严重的精神疾病,但带病生活了很多年,最后自杀了。如果我是负责医生,肯定希望听到‘你帮了他这么久,已经尽力了’,而不是‘我的天,你跟他说了什么,把他逼死了?’为什么躯体疾病引起的死亡就能被接受,精神疾病引起的死亡就要受到苛责?”

 

“‘零自杀愿景’暗示每一次自杀,都是精神科的失误。这会让人不敢再从事精神医学,因为没人愿意一边干着最苦的活、救着最难拯救的人,还得为此承担压力,永远忍受恐惧,担心自己好不容易被救活的病人,又放弃生命了,你一辈子都要充满负罪感。这样的话,精神医学就难以吸引有才华的人。”


3.激化矛盾,让医患更“水火不容”

 

并不是死的人更少,精神医学就更发达。精神医学的进步,需要兼顾两个方面,一是减少死亡,二是尽量减少强制性措施的使用。而“零自杀愿景”只顾其一,忽视了另一方面。

 

“没人想把另一个人绑起来。但如果非要救命,就不得不这么做。如果精神科必需执行零自杀愿景,那医生暴露在媒体中的形象,就会比现在更不人道。”

 

“当了精神科医生,就意味着有时必须要剥夺他人的自由。不是因为这么做‘明智’、‘道德’,也不是因为这样做‘正确’,而只是因为这么做,就不用再忍受焦虑、负罪感,因为至少保住了病人的命。而零自杀愿景,会给医生更多借口去走这个捷径。”

 

“我认识很多经历过患者自杀的精神科同事,他们会说:再来一次我就改行,不再当精神科医生了。有的医生,甚至出现了创伤后应激障碍症状,不得不接受治疗,情况非常糟。”

 

 

4.传达错误信息:心理问题不是病

 

计划还传达出一种可怕的导向:精神疾病不是真正的疾病,心理疾病患者要为自己的痛苦负责,每次自杀都是可以预防的。一旦这样想,会有什么恶果呢?

 

饱受心理困扰的人会不会更觉得自己“没用”?有自杀念头的人,会不会更觉得羞耻?一般人会不会更对自杀者侧目以视?

 

5.夺走心中最后的安全港

 

计划还暗示了,所有自杀想法本质上都是病态的、需要消灭的。但是,古代就有死亡哲学,日本还有自杀文化,“自杀”在文化语境下,其实有可能是正常心理与思维的产物,而把它妖魔化,会抹杀掉很多人类的内向思考。

 

另一方面,对有的心理疾病患者来说,自杀想法不是毒瘤,而是最后的舒适区和希望的源泉。有的人饱受抑郁困扰,死亡是他们心中的底线,自杀对他们来说不仅不可怕,还是最后的“安全港”。

 

“许多人过的是慢性自杀的生活。有些病人把绳子在家里挂了十年,看不到那根绳,就活不下去。他们知道自己随时可以放弃,这意义重大——虽然我不想活了,但我仍挣扎着活着,请给我留下这个选择。如果把这个选择从他们手中夺走,我不知道他们会不会崩溃。”

 

6.活着可能是更大的折磨

 

精神科医生说“零自杀愿景”还有一个问题,就是看似好心的举动,有可能加重一些人的痛苦。选择自杀的人,很多是饱受躯体、精神痛苦的老病号,多年治疗都没能让他们好转,生存质量一直在下降。他们也说,医疗的目标应该是让人感觉更好,否则只会造成伤害。

 

谈到生存质量,就绕不开安乐死。如果不能让人有尊严地活,“零自杀愿景”就只是个苍白的数字。“罹患亨廷顿舞蹈病、渐冻症这类绝症的病人,理应拥有选择死亡的权利。如果剥夺走这个权利,是很不人道的。”

 

 




这片灰色地带,没有标准答案

 

“零自杀”是否真能实现?背后的问题是——我们有没有必要,追求一个“零自杀社会”。生死的问题从来不是非黑即白,一直是一片灰色地带。

 

患有严重躯体、心理疾病而饱受痛苦的人,是否有权选择“理性自杀”?没有患病,经过深思熟虑的“死亡愿望”是否应被尊重?这些问题,只要还在问,就没有标准答案。你对这个问题,又有什么看法呢?欢迎留言,与我们交流。

 

参考资料:Karlsson, P.,Helgesson, G., Titelman, D. et al. BMC Med Ethics (2018) 19: 26. https://doi.org/10.1186/s12910-018-0265-6




 

征稿启事

 

目睹病痛时,你是否有一闪念的感悟?

临床工作中,你是否有印象深刻的人或事?

拿起同一支笔,在病历纸背面,写下这些故事

医脉通“医学人文”专栏,期待你的来稿

投稿邮箱:tougao@medlive.cn。投稿邮件标题请注明“投稿栏目”

 

栏目介绍


柳叶笔:叙事医学,临床医生或病患的诊疗故事

荆棘丛:医疗决策思考、临床经验交流

不知道:医学史及医学知识科普

岔路口:关于医学伦理问题的思考和探讨





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