干货 | 心电图上手太难？可能是方法不对！
导读
谨以此篇，献给看到心电图就望而却步的菜鸟们。
来源：医脉通心内频道
作者：清华大学玉泉医院 刘严
常有同事说想学学心电图，但讲了半天只得到一句，心电图真难学。心电图到底难不难？要我说，说难也不难，说不难也难，关键看标准是什么。
说心电图难，还真是难，有的时候一份复杂心电图，大家像疑难病例讨论一样地分析，最终都可能没有统一认识。一本心电图学专著，要想全部看懂都很费力，能掌握后灵活运用实在是难上加难。
要说不难，也不算难，掌握基本的心电图知识，满足临床需求就可以了。毕竟没有多少医生会从事电生理工作，或者需要出具详细的心电图报告。但完全不懂心电图是不应该的，心电图是每一个医生的基本技能。
我曾经是医学生，做过心内科医生，带教过实习医生，也曾给护士们讲过心电图基础的培训讲座，对于心电图学习有一些自己的看法和学习方法，分享给大家。
心电向量要不要学？
心电向量是心电图的基础知识，较好地掌握心电向量往往能更透彻地分析心电图。于是，很多心电图基础课程首先上来就是讲心电向量理论。心电图老师也说，学会心电向量才能进一步分析图形，更容易理解心电图，很重要的。
好吧！这个心电向量确实很重要，但是能不能讲得简单一点。当学生的时候，最先接触心电图的课程是诊断学。记得心电图第一节课就是讲心电向量，老师说心电向量很复杂，虽然教学大纲上可以不对这部分进行讲解，但还是要简单地讲一讲。感谢那时候的老师没有讲得很死板，也没有妄图把是电向量知识倾囊相授，还是让我记住了一些知识：
1. 心脏每个细胞都有电向量，汇集在一起形成心脏的向量环，向量环再综合成一个主轴向量。
正常心脏的这个主轴应该是向左向下向后的，而主轴在每个导联上的投影就决定了该导联心电图的波形特征。主轴投影的向量与导联方向相同，那么该导联主波方向就是直立的，否则就是相反的，投影越多，那么QRS波群的波幅就越高。
图1 心电轴的示意图
图1显示的是正常心脏的心电轴，可以看到，电轴最接近II导联，那么II导联的QRS波群一定是直立的，并且高于I导联和aVF导联，电轴在I导联和aVF导联的投影是相近的，那么两个导联的QRS波形应该也是相近似的。而aVR导联与心电轴方向相反，所以aVR导联的QRS波一定是向下的。（心电术语不见得规范，敬请谅解）
了解了这个知识，就不用死记硬背正常心电图哪个导联朝上，哪个导联朝下了。看着电轴图就大概能想出来心电图大概的样子。
2.心电图肢体导联反映心脏冠状面电向量情况，而胸前导联则反映水平面电向量情况。
图2 心电图导联示意图
哪个导联出问题了，就是对应的哪块心肌可能出问题了。有了这张图就很容易理解心肌梗死的定位，再也不用反复记I、aVL对应的是高侧壁了。
对于一个菜鸟来说，记得这些可能就够了，根据我讲心电图基础的经验，再讲多了，学生们就神游去了。很多孩子因为在开始学习心电图的时候被心电向量吓到了，以至于之后的课程都听不进去了，毕业后总是搞不明白心电图。其实，心电向量知识也应该和心电图一样进阶学习，由浅入深，需要钻研心电图时再仔细钻研心电向量。
心电图学习方法1：由浅入深
心电图学习应该循序渐进，逐渐积累，才能由量变到质变。最开始的时候都是先从正常心电图开始，然后去接触典型的心电图改变，比如电轴偏移、钟向转位、心房与心室扩大、ST-T改变、各种心律失常（窦性心律失常、异位心律、传导异常）、起搏器心律等。推荐第一本书就是人卫版的《诊断学》。
彻底弄明白诊断学中的心电图了，是不是就基本上明白了？实际上还差得远，勉强算入门，要想成为高手得继续深造，推荐《心电图学》（2012 陈清启主编 上下两卷 460元）和《黄宛临床心电图学》（2009 第6版 78元）。
我感觉第一本书体量比较大，每个小题写得比较细，很多别的书上不容易找到的内容，在上面都有专题解读。同事Dr. LI推荐了后者，从编者看真是大咖云集，Dr. LI每天都认真地精读，认为理论知识写得很深入。从价格上就大概能感受到书厚度的差别。
心电图学习方法2：先慢后快
在学习心律失常时，应先学习分析那些心率正常的，然后是缓慢性心律失常，最后再学习分析快速性心律失常。心率较慢时比较容易看到P波、QRS波和T波的形态，清楚掌握不同来源心律失常的特征，熟悉了以后，在心率较快的情况下才容易识别。
图3 各种室性心律失常
比如学习室性心律失常，可以从室性早搏入手，对比一下前面正常的QRS波群，就很容易记得室早的特征了。缓慢性的室性心律失常一定要提一下室性逸搏心率，第三条心电图虽然也很慢，但是比逸搏心率要快很多，因此这个原来被称为非阵发性室性心动过速，现在多被称为加速性室性自主心律，又称加速性室性逸搏心律、加速性室性自搏心律等。两个室早连在一起当然就是成对的室早，那么一大串呢？就是室速了。不管是快的慢的，由于来源相似，长得都好相像。
开始记录心电图特征比较慢，对照心电图特征和图谱，让生涩的文字变成影像印在脑子里，之后复习的时候就能迅速识别诊断要点。
心电图学习方法3：重复，重复，再重复
有人说心电图学的时候明白，过不了多久就会忘记。同样，有人说英语单词记不住，可是“I am sorry！”这句你记得清楚着呢！那不是天天说吗！所以多背几遍就记住了……
当学生的时候，我算是心电图学得好的，因为老妈是内科医生，对心电图分析颇有心得，耳濡目染，我比那些零基础的同学要好一些。可是，诊断学、内科学都学完了，感觉学了一些东西，但是好像也没记住什么。
给我留下深刻印象的是一位心内科带教老师，教学方法很实用，教得知识很实用，虽然可能很多学者级人物会痛斥这种教学方法。
带教老师的第一堂心电图课，先介绍了一下心电图的正确做法，不会做心电图怎么上临床干活？然后简单地讲了一下电轴和向量，极其简单，简单到就是伸开双臂比划了一下，但是好像比较容易明白。
然后，PPT开始了，第一页正常心电图，对照心电图老师介绍了主要特征，哪个导联向上，间期不超过或不少于多少个格……第二页电轴左偏，第三页电轴右偏，然后是顺钟向转位、逆钟向转位、心房扩大、心室肥厚、房早、室早、交界性早搏、窦缓、窦速、窦不齐、交界性逸搏心律、室性逸搏心律、室速、室上速、房室传导阻滞、右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、房扑、房颤、室扑、室速……老师的PPT上没有一个字，每P都是一张12导联心电图。
下午的前两个小时，所有的心电图都讲了一遍，当然每种讲解的都是要点。短暂的休息以后，PPT被重新放了一遍，每一张心电图老师让同学们说是什么，然后用一句话总结诊断要点。很快，所有的心电图都被过了一遍，下课。
第二次课，PPT上还是第一节课的心电图，但是次序被打乱了，依旧是放心电图，大家答，老师公布答案，然后仍旧是一句话总结这个心电图的特点。结果有一个心电图大家都没说对，因为那张是正常心电图。
后半堂课，依旧是放心电图，大家看，后来放的心电图就有一些进阶了，老师会讲心电图的读图方法，然后一步步分析。心电图选择并不是典型的单一诊断，可能同时包含多种心律失常。
第三次课，老师仍旧把第一次的PPT放了一遍，由于前面已经看了三次了，大家大部分都回答出来了，有些还是比较含糊的，老师又说了一遍诊断要点。在很快复习一遍以后，新的PPT上依旧是心电图，而心电图旁边有了病史的介绍。
学习心电图最终还是要和病人的病情相结合，从基础医学思维转向临床医学思维，心电图学习也一样。心电图有了病史的辅助，让大家都来了兴致，不但分享诊断，老师还把患者的临床诊断、治疗和预后情况简单说明了一下，每个患者都是老师亲自诊治的。
通过那三次课，我感觉对于心电图的认知突然就飞跃了，虽然还是只菜鸟，但感觉入门了。与很多医学生毕业时对于心电图一窍不通的情况相比，我确实从老师重复读图的教学方法中获益良多。
最后，分享老师对于心电图诊断要点的总结方法。比如，室早：QRS波宽大畸形提前出现、前面没P、完全性代偿间歇；房颤：RR间期绝对不等、QRS波形态多正常、没P而是锯齿波；I度房室传导阻滞：PR间期延长，超过三小格。没有mv、ms的数字记忆，简单、好记。
心电图学习方法4：多看病例解析
以为心电图教科书看过了就OK了？呵呵，只能说你想多了，学海无涯啊！医学的复杂性来自于个体差异，没有两份心电图是完全相同的。于是，为了巩固基础，提高技艺，就需要多看看病例解析。
推荐两本很好的读物《急诊医生心电图手册》，每一张心电图都是一个病例，前面是图，后面是解析，对照分析，必有提高。两本书不是上下册的关系，可以分开阅读。
已经有些心电图基础的亲们，推荐登陆医脉通网站或APP，在“知识银行”中学习301医院卢喜烈教授的《心电图实战宝典》。特别适合根本没有功夫坐下来拿出书学习的童鞋们，茶余饭后，小憩时分，拿出手机看个病例，积少成多，快速进阶。
《心电图实战宝典》
链接：casebook.medlive.cn/caseset/208
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