关于高血压诊治中的10个疑问，需了解的不只有心内科医生……
导读
我们总结了10个临床常见问题的解答，希望对您有所助益。
来源：“医脉通心内频道”微信号
今天是第21个“全国高血压日”，主题为“知晓您的血压”。我国有2.7亿高血压患者，也就是说，全国大概每4～5个成年人中就有1人患高血压，高血压的诊疗是心内科医生乃至其他科室医生无法回避的临床问题。我们总结了10个临床常见问题的解答，希望对您有所助益。
1.血压多高可以诊断为高血压？
根据《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》，在未使用降压药物的情况下，诊室SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，为高血压；SBP 120～139 mmHg和（或）DBP≥80～89 mmHg为正常高值。
正常情况下，人体的血压一直在波动，血压水平可受到很多因素的影响，例如劳累、睡眠欠佳、精神紧张等。因此，一次测量发现血压升高并不能诊断高血压，需要间隔数日后再次测量，至少3次测量血压均升高才能诊断。
诊室外血压测量可用于诊断白大衣性高血压及隐匿性高血压。对于怀疑高血压者，最好自己在家重复测量几次，这样更能准确的判断是否为高血压。在家中自己测量时，血压≥135/85 mmHg应考虑诊断高血压。
2.血压超过130/80 mmHg，需要治疗吗？
血压136/82 mmHg不能诊断为高血压，但并不意味着不需要治疗。很多人以为血压低于140/90 mmHg就算正常，这是错误的！正常血压是低于120/80 mmHg，超过这个数值就算偏高了。
血压处于正常高值的人，如果不注意干预，以后可能会发生高血压；即使没有发展为高血压，他们患心血管疾病的风险也比普通人高。从115/75 mmHg起，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病和脑卒中的发生风险就会增加1倍。
所以血压偏高的人同样应积极干预，努力把血压维持在120/80 mmHg以下。然而，需要治疗并不意味着一定要用药，改变生活习惯同样是有效并且重要的治疗措施。通过合理膳食、规律运动、维持理想体重、少吃盐、生活规律等，有助于避免血压升高。
3.高血压患者应该把血压控制到多少？
我国最新指南建议，一般高血压患者应降至<140/90 mmHg；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至<130/80 mmHg。
65～79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg；≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。
冠心病患者<140/90 mmHg，如果能耐受可降至<130/80 mmHg；一般糖尿病患者的血压目标<130/80 mmHg；心力衰竭患者<140/90 mmHg；病情稳定的脑卒中患者为<140/90 mmHg；慢性肾脏病患者，无蛋白尿<140/90 mmHg，有蛋白尿<130/80 mmHg。
4.应该在多长时间内把血压控制到正常？
降压太慢不行，但也并不是越快越好。除了高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者，应根据病情在4～12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短者，可以稍快一点；老年人、病程较长者，有合并症且耐受较差者，需要慢一些。
如果血压下降过快，一两天甚至几小时就从很高的水平降到140/90 mmHg甚至130/80 mmHg以下，很多患者会出现不适，例如头晕、乏力、眼前发黑甚至心绞痛发作等。
使用短效药物很容易出现这种情况，而每天一次的长效药物能够更平稳的降低血压。很多长效药物需要几天的时间才逐渐发挥降压作用，2～3周后才达到最大作用效果。开始用药后要有耐心，不要因为吃了几天药血压没有明显下降就认为这种药物效果不好。
5.血压控制不满意，应该换药还是加用第二种降压药？
我国新指南建议，对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗；对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
一般来讲，一种降压药物用到最大剂量时，最多能使血压降低20/10 mmHg。因此，对于血压≥160/100 mmHg的患者，应直接启动两种药物联合治疗。
轻度（1级）高血压（血压<160/100 mmHg）患者，若应用一种降压药物血压确实不能满意控制血压，可加用第二种降压药，即两种药物联合；也可以尝试更换另外一种降压药。少数患者更换药物后能够得到更为显著的降压疗效。
一直应用降压药物治疗且血压控制良好的患者，随着时间推移血压可能逐渐升高，这种情况下不应尝试换药，而应该及时加用第二种药物。因为多数患者的血压会随着年龄增长而升高，只有加用第二种、甚至第三种药物才能使血压得到满意控制。
6.哪种降压药降压作用最强？
常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗，优先使用长效降压药物。
从人群角度，CCB（地平类）、ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、利尿剂与β受体阻滞剂降压效果相似，不存在谁比谁更强的问题。但具体到每个人，不同药物的降压作用可能有明显不同。每个个体之间对于降压药物的反应可能存在明显差异。
药物的降压幅度主要取决于当前的血压高低。当前的血压越高，用药后血压下降幅度就越大。
7.治疗高血压，谁应该用新药，谁应该用老药？
高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。在选择降压药物时不仅要考虑其降压效果，还要考虑到所选药物能不能对心、脑、肾等重要脏器起到很好的保护作用。
一些老药虽然有降压作用，但通常不良反应发生率较高，降压作用持续时间较短，需要每日多次服药，可使血压的波动幅度增大，对靶器官造成不良影响，对心脑肾的保护作用可能较差。新药则能克服这些缺点，降压平稳，不良反应发生率低，靶器官保护作用确切，而且使用方便，每天服用1次，依从性更好。
因此，如果经济条件允许，最好在治疗伊始就选用疗效确切的长效降压药物。新型长效降压药优于传统的短效药物，但这并不意味着那些老药就该被彻底抛弃。首先要强调“降压是硬道理”，就是说对高血压患者最重要的是降压。只要能够降低血压，就可能在一定程度上降低发生脑出血、脑梗死等并发症的风险。
总之，如果患者经济条件较好，最好选用新型长效药物，以保证患者最大程度的获益；但如果患者经济能力有限，仍可选用价格较为低廉的降压药物，例如复方降压片、国产卡托普利、阿替洛尔和噻嗪类利尿剂。
8.降压药会耐药吗？
一般不会。有患者说我用某某药5年了，原来血压控制很好，近来又高了，是不是耐药了？
不是。随着年龄增长，我们的收缩压都会逐渐增高，现在血压控制不好的原因是你的血压比原来更高了，而不是耐药了。这种情况下一般需要再加一种药物或把原来的药物加量，而不应尝试换药。
9.天天吃降压药，血压会越来越低吗？
不会。任何一种药物的降压幅度都是有限的。血压越高，用药后血压下降的幅度越大；血压正常或接近正常时，降压药对血压的影响就较小了。
对于多数高血压患者而言，用降压药几周后血压会逐渐稳定，此时继续服药其血压不会进一步降低，因而不用担心越降越低的问题。然而，若停药的话，血压会再次升高，这对身体是不利的。
有的人常常间断服药，血压高了就吃几天降压药；血压降到正常后就停药。这是非常不规范的一种做法，会导致血压忽高忽低、剧烈波动，对心脑血管系统产生更大危害。高血压患者要长期规律性吃药，不能吃几天、停几天。血压正常后也不能停药，连续吃药不会导致血压越来越低。
10.降压药可以停吗？
绝大多数高血压患者需要终身用药治疗。经药物治疗将血压控制在理想水平后仍需要长期坚持用药，擅自停药后血压会再次升高。事实上，随着年龄增长，多数高血压患者的收缩压会逐渐增高，因此不仅不能停药，还可能需要逐渐增加用药品种和剂量。
但少数患者有可能停用降压药物，这些患者主要包括以下几种情况：
继发性高血压：例如肾小球肾炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、药物性高血压等。这些患者的基础疾病治愈后，其血压可以恢复正常，从而停用降压药物。
有效生活方式干预后：一些患者的高血压与不健康生活方式有明显关系，例如营养过剩、缺乏运动、肥胖、食盐摄入过多、酗酒、生活不规律等。若患者血压只是轻度升高，经过纠正上述不良因素，其血压可能降至正常水平。若已经接受降压药物治疗，经过有效的生活方式干预，此类患者也有可能停用降压药物。
发生严重心脏疾患：高血压患者若发生心肌梗死或心力衰竭，其心脏射血能力显著降低，血压也会随之下降，这些患者可能停用降压药物。
资料来源：中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿），郭艺芳心前沿（微信公众号）
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