因心梗患者自行挪床脱衣，家属获赔9万！ | 医眼看法
导读
对于医务人员来说，细节决定Money。
来源：医脉通
作者：刘严 梁雨
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
俗话说，细节决定成败。对于医务人员来说，细节决定Money。细节做不好，赔偿少不了。
案件回顾
2015年冬天，79岁的患者李某因“间断心前区不适7天，再发1天”到北京某三甲医院急诊就诊。急诊医生经询问得知患者7天前即出现劳力性心绞痛症状，近1天症状再发，并出现发热、呕吐、呼吸困难的症状，查体发现呼吸急促、心率增快、血压降低，心电图提示急性高侧壁、侧壁、后壁ST段抬高型心肌梗死，心肌损伤标志物及心衰指标BNP明显升高，提示急性心梗诊断明确，并已出现急性肺水肿表现。患者被收入CCU，后因病情进展迅速，迅速出现心源性休克，抢救无效死亡。患者家属认为院方违反诊疗规范，在抢救患者过程中“严重的失职以及不负责任”，最终耽误抢救的最佳时机，导致患者的死亡。遂诉至法院，要求赔偿各项费用共计16万余元。
患方对于医方的“严重的失职以及不负责任”是这样描述的，患者13时许就诊，14时行心电图检查，家属被告知情况不好只能保守治疗，15时转至CCU，医方要求患者自行上床、脱衣等，加重患者病情，并且由一名实习生抢救患者，16时患者死亡。医方认为已经尽到了诊疗义务，没有过错。法院委托鉴定机构对此案进行鉴定，鉴定意见书指出患者高龄，患急性ST段抬高型心肌梗死，为高危患者，就诊后出现严重心功能不全、急性肺水肿、心源性休克，病情发展迅速，最终死亡，符合自身疾病发展变化的转归。医方诊断明确、药物应用符合诊疗常规、转运及抢救过程均有告知，尽到了告知义务。因此，患者死亡与医方诊疗行为无关。
患方并不认可鉴定结论，在法庭上出具证据：
1. 13:28 分诊台心电图显示为急性心梗，护士通知医生，医生开具化验单；
2. 14:07 家属推患者去化验室抽血后返回，做第二张心电图；
3. 14:11 心肌酶结果回报，提示急性心肌梗死；
4. 14:32 收费单显示此时才吸氧、监护；
5. 14:40 处方时间提示此时开放静脉通路；
6. 15:09 在转至CCU后9分钟重新监护、吸氧；
7. 16:01 患者死亡。
患方指出，面对这样的一位高危症患者，到了CCU竟然撤了氧气，让患者自己下地、上床、换衣服，9分钟后才重新监护、吸氧，违反了相关诊疗规范，延误了患者的抢救最佳时间，加重病情。患方申请鉴定人出庭进行质询，鉴定人指出医方治疗符合规范、抢救药品应用无禁忌证，至于患者停吸氧、下地、换衣服等内容在病历中无体现，属于事实认定部分。医方当庭承认，患者入CCU后由于平车高病房床矮，故让患者下地后自行挪床，因为冬天患者衣物厚重，所以必须脱衣，而吸氧、监护因为要换为CCU的装置，所以短时间停用。
法院就争议焦点再次致函询问鉴定专家，鉴定专家回复，急性心梗患者一般治疗原则中包含“卧床休息、吸氧”等，即应绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量，减少心肌损害，并在入院后及时给予吸氧。医方行为不符合诊疗常规，在一定程度上增加了患者心肌耗氧量及心肌损害，即与患者最终死亡存在一定程度的因果关系，建议负轻微责任。最终，法院以轻微责任的高限20%，判定医方赔偿9万元。
诉讼中细节问题成为关键
过去，由于医患专业知识不对等，造成患方即使起诉，也在很大程度上找不到医方真正的过错点。而今非昔比，患方会托人找到各种医学专家、鉴定专家，甚至聘请圈内知名专业律师参与诉讼。因此，病历被“抠”到最细，对医方任何可能存在的过错都能发现。病历如果写得好，确实可以规避一定的风险，证明医方尽到义务，无过错。但是，即使在病历书写完美的情况下，患方仍旧可以采用一些旁证来证明医方的过错。有调监控的、拍视频的、与医生沟通偷偷录音的，当然还有本案中将收费单据作为时间轴证据的。于是，细节变成了患方寻找医方过错的重要方面。
看到这里，童鞋们会不会感觉背后一凉。行医难啊！无数只眼睛在背后看着，等着挑错。可是这种事后诸葛亮，事前如何知晓？！
本案中，患方抓住了细节，就是医方违反了疾病一般治疗原则，教科书指出心梗患者要绝对卧床、吸氧，虽然对于绝对卧床、吸氧的观念也在变化，但对于一个已经伴有急性肺水肿和心源性休克的患者来说，还是必要的。当然，并不是说自行下地挪床的损害会很大，短时间停吸氧也不见得会怎样。虽然病历中没有相关证据，以至于鉴定中心不能证实存在此情况。但最终医方对此完全承认，成为了关键证据，应该“抬人过床”、“剪开衣物”、“持续吸氧”，成为判断医方过错的重要标准。
重视一般治疗，原则不可违背
翻看内科教科书，几乎每种疾病治疗章节的编写顺序都是一致的。第一段，原则；第二部分，一般治疗；第三部分，药物治疗；第四部分，非药物治疗，包括手术、介入、物理治疗等。以内科学教材第七版心肌梗死章节为例。
从上图可以看到，在治疗章节的第一段，主要介绍了疾病的治疗原则，紧接着是监护和一般治疗，包括休息、监测、吸氧、护理。之后的治疗包括解除疼痛、抗血小板治疗、抗凝治疗、再灌注心肌治疗、调脂治疗、抗心律失常和传导阻滞治疗、抗休克治疗、抗心衰治疗、其他治疗等。
大部分医生在学习过程中，可能在开始的时候会阅读原则和一般治疗章节，但在日常工作中就会慢慢地将重心放在药物治疗和非药物治疗方面。随着循证医学的进展，教科、指南和专家共识内容会随之改变，而医生关注的绝对只是新药、新技术、治疗方案的改变。慢慢对于治疗原则和一般治疗不再费心去看、去记忆。
但是，在实际工作中，违反治疗原则势必铸成大错，而违反一般治疗则一定会对疾病造成不利影响，诊疗行为出现过错。
还是以心肌梗死的一般治疗举例说明：
1.休息：要求急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。
➤没有要求或协助患者绝对卧床休息，错！
➤ 没有为患者提供安静的住院环境（心内科楼上在装修），错！
➤ 没有限制家属、亲友探视，错！
➤ 没有及时解决患者睡眠障碍，没有安抚焦虑情绪，错！
➤ 没有剪开衣物，自己脱衣累着了，错！
2.监测：要求在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。
➤ 没有将急性心肌梗死患者及时收入冠心病监护室治疗，错！（如果没有监护室该咋办？）
➤ 没有持续监测心电图及生命体征，错！
➤ 给予监护，但是没有医务人员持续盯着、密切观察，更是错！
➤ 急性心梗患者旁边没有除颤仪，错！除颤仪没有电，错上加错！
目前的要求是，溶栓治疗的患者监护仪接好、涂好导电糊，随时准备恶性心律失常发生时，立即来一下。急性心梗患者在院内转运时必须带除颤仪随行，如急诊到导管室，导管室到科室等。
3.吸氧：要求对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。
吸氧间断，错！没给吸氧，更是错！
别听信吸氧就是药物治疗要慎重的鬼话，家属可都盯着呢！
4.护理：急性期12小时绝对卧床休息，若无并发症，……
下达卧床休息的医嘱并不算完，护理注意事项交代家属后是不是要签字为证？要不怎么能证明给予了护理。
若无并发症可以鼓励患者开始逐步活动，千万不要勉强、过分鼓励，活动出并发症说不清楚在活动前有没有并发症。
仅做到这些还不够，其他与疾病相关的措施没做到也不行：
➤ 没有限制患者的进食量、饮水量，错！
➤ 没有指导、协助患者床上大小便，过早下地方便，错！
➤ 没有积极处理患者便秘，错！
5.建立静脉通路：要求保持给药途径通畅。
为啥在“保持”下面划横线，因为很多医院做不到。心梗患者需要持续保持静脉通路通畅可用，防止紧急情况下穿刺失败、用药不及时。所以，给急性心梗患者拔除静脉通路，一定是错！起码维持一个通路，万一堵了，赶紧再建立一个。
仅对比一般治疗的条条框框，就感觉已经错了无数次了。在对比之后的数条治疗要求，简直是没法直视，感觉平常干活太糙了。
明天开始，拿出内科教科书，再仔仔细细、认认真真地“抠”一遍。牢牢把握原则的前提下，重点掌握细节！细节！细节！
本文案例来自于：北京法院审判信息网
顾问律师：梁雨 毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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