深度思考：“适应”并非“适用”，滥用介入治疗技术何时休？| 医眼看法
导读
造成现在的这个尴尬局面，并不是一朝一日形成的，背后的原因令我们深思。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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近些年，支架滥用引发了关于过度医疗的讨论，直到今日还在影响患者的就医心理。造成现在的这个尴尬局面，并不是一朝一日形成的，背后的原因令我们深思。
患者，男性，51岁，因活动时气短、乏力，加重4~5天，于2016年5月30日到当地医院（医院1）就诊，超声检查结果为：先天性心脏病；房间隔缺损（继发孔型）；右心、左房大；主动脉及其分支增宽；右室流出道增宽；主动脉瓣反流（轻度）；肺动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全（中-重度）；三尖瓣关闭不全（重度）；肺动脉高压。入院诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。
6月4日，医院1为患者行房间隔缺损封堵术；6月9日，患者出院。出院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；全血细胞减少。
2016年6月23日，患者因“活动后心慌、胸闷1年”至阜外医院（医院2）住院治疗，检查后诊断为：先天性心脏病术后、主动脉瓣轻中度关闭不全、二尖瓣中重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂；心脏扩大；肺动脉高压；完全性右束支传导阻滞。
6月29日，医院2为患者行主动脉瓣置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形术。
7月5日，患者出院，出院诊断：先天性心脏病术后、主动脉瓣轻中度关闭不全、二尖瓣中重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂；心脏扩大；肺动脉高压；完全性右束支传导阻滞。
患者指出在医院2就诊时，医生指出医院1在治疗时忽略了二尖瓣、三尖瓣脱垂伴关闭不全等问题，由于封堵器植入，会造成主动脉管反流，问题严重时应尽快住院手术治疗。在之后的手术中，医生同时实施了封堵器取出术。
患方认为：医院1在诊疗行为中存在漏诊、漏治、诊断错误等过失，造成患者术后病情并未好转，不得不再次进行手术治疗，故诉至法院要求医方赔偿两次住院的医疗费126909.22元、住院伙食补助费2100元、护理费6300元、营养费2100元、交通费273元、餐饮费479元、住宿费514元、精神损害抚慰金30000元及鉴定费。
诉讼中，法院委托鉴定中心进行鉴定，《司法鉴定意见书》认定：医院2对患者的诊疗过程符合医疗规范。医院1在对患者的诊疗过程中存在未尽到充分说明义务、房间隔封堵术治疗方案选择不当的过失，该过失虽未对患者造成明确的损害后果，但增加了患者不必要的医疗费用。
对于结论意见书做出以下分析说明：
1.患者在医院1查体情况和辅助检查结果，提示患者存在房间隔缺损、二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流等多发心脏畸形。依据病历资料显示：医院1仅就房间隔缺损的病情及医疗措施向患者说明，关于心脏瓣膜病的诊疗措施未向患者说明，提示医方未尽到充分的说明义务，存在过失。
2.房间隔缺损是最常见的成人先天性心脏病，只要超声检查有右室容量负荷增加的证据，就应尽早关闭缺损。治疗方法包括介入治疗和外科开胸手术两种，介入治疗有其适应证，但患者有活动时气短、乏力的临床症状，心功能NYHA分级为Ⅲ级，不仅存在先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型），同时还伴有心脏联合瓣膜病：二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流。针对患者病情，医院1未邀请心外科医师共同讨论治疗方案，采取房间隔缺损封堵术存在手术禁忌，治疗方案选择不当，存在过失。
3.医院2采取二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、主动脉置换术、封堵器取出术、房间隔缺损修补术，手术适应证存在，手术过程顺利，术后患者恢复良好出院。医方对患者的诊疗过程符合医疗规范。
4.根据患者手术前后超声显示心脏情况，行瓣膜成形、置换术和房间隔修补术为自身病情治疗所需，经过治疗病情得到改善，房间隔缺损封堵术未对患者造成明确的损害后果。
法院认为：患者在医院1治疗期间存在相关手术禁忌证，医院1选择房间隔缺损封堵术治疗存在明显过失，致使患者经历了一次对其整体病情治疗没有明显积极意义的心脏手术，故患者在医院1发生的医疗费应当由医院1自行承担。虽然患者通过后续医院2的手术治疗后未发生明确的身体损害后果，但是考虑患者身体状况，医院1的错误诊疗行为使得患者面临了不必要、不合理的术中、术后并发症等医疗风险，医院1的诊疗行为无疑会给患者造成较大的精神痛苦，故患者关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，具体数额由本院根据案情酌定。同理，患者主张在医院1住院治疗期间的住院伙食补助费、营养费、护理费具有一定合理性。
最终法院判决：医院1赔偿患者医疗费25406.28元、住院伙食补助费1000元、营养费500元、护理费1500元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费25000元，以上合计73406.28元。
在十八项医疗核心制度中包括术前讨论制度，其中需要重点讨论的第一项内容就是手术指征，包括两方面内容：具有手术适应证，无手术禁忌证。只有具有手术指征的患者，才能进一步考虑手术方式、设计手术方案、评估手术风险等。
新版《医疗质量安全核心制度要点》——术前讨论制度：
（一）定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
十八项医疗核心制度最初制定时，术前讨论制度主要针对外科系统，对于新兴的介入手术并没有要求。但是，无论是外科手术还是介入手术，在术前都必须对手术指征进行评估，没有手术指征的手术即被视为严重过错。
本案中，房间隔缺损可以采用封堵术治疗，介入治疗具有适应证，但是由于患者患有复杂的瓣膜病变，同时具有介入治疗的禁忌证。因此，患者没有手术指征，医方采用介入手术治疗存在严重过错，需要承担全部责任。好在患者在接受介入手术后不久，就及时采用外科手术治疗，没有造成损害后果。医方仅需要赔偿患者错误接受介入手术而造成的经济损失和精神损害。
临床上，由于一些原因导致医生为了开展某些治疗而仅考虑适应证，不考虑禁忌证，特别是在一些小城市、民营医院。还有部分医院，内科做介入，外科做手术，为了抢病人打得不亦乐乎。
本案中，患者就诊的是心内科，医院将其收入院后仅做了内科能做的治疗，而没有全面评估患者病情，选择最有利于患者的治疗方案。鉴定专家在鉴定意见中明确指出，医方没有请心外科会诊，存在明显的过失。
前些年，支架滥用引发了关于过度医疗的讨论，直到今日还在影响患者的就医心理。很多患者突发心梗，但却坚信医生要植入支架是过度医疗，就是为了赚钱；还有患者讽刺说，几十块钱的支架卖上万块，医生黑心；甚至一些所谓的“知名专家”也跳出来严厉抨击“心脏支架”的滥用，引发患者群体的极度不满。
介入治疗是否有被滥用的情况，确实是有的，本案就是其中一例。曾听某心血管专业的同行嘲讽自家医院，称其主任水平有限，冠脉狭窄60%~70%就下支架，但是真正需要处理的严重狭窄、左主干病变却绝对不碰，因为风险大。结果是，自诩技术水平高超，手术无风险、无意外、无差错，锦旗挂一墙，天天在院内秀医患合影、表扬信。
虽说不负责任的舆论导向并不是负责任的态度，对于医疗行业的规范、医患关系的改善并不见得有什么好处，但不容否定的是心脏介入治疗确实存在被滥用的情况。在患者自我保护意识提高的今天，暗藏着巨大的诉讼风险。
很多患者都是在之后多次就诊中发现之前医院诊疗存在过错的，通过多次医生对于诊疗方案的评价，患者就会还原出之前医院的种种过错。介入治疗植入物就在那里，治疗过程都刻有光盘保存，这是实实在在的证据。一旦发生诉讼，回顾这些证据，是否具有适应证和禁忌证一目了然，是否存在过错，造成何种损害后果也清清楚楚，难逃患者索赔。如果主观故意滥用介入治疗造成严重后果，还可能涉嫌犯医疗事故罪，被追究刑事责任。
手术，是医疗纠纷的主要原因。有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题等所致，这时因为手术造成不良后果的，就应考虑是否构成医疗过失了。
手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出了问题，都有可能导致手术失败，酿成手术过失。对于手术过失的评判可分为术前、术中、术后三个阶段。
1.手术前医疗过失
手术前正确、全面的诊断是制定手术方案的基础，因此手术前要做好必要的临床检查和化验，需要综合分析，检查结果，以便做出正确的诊断。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。如果没有完善检查导致诊断错误、风险评估错误，最终导致手术失败，就会被认定为存在过失。
临床常见的手术前医疗过失包括：误诊、漏诊、术前检查不全面、手术方案选择错误、术前准备不充分、术前告知不全面。
2.手术中医疗过失
手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。
临床常见的手术中医疗过失包括：医院或医生没有手术资质、盲目扩大手术范围或更改手术方式、不按手术规范实施手术、术中未能采取措施保护器官或组织、手术手法粗糙损伤器官组织、将纱布、手术器材等留置在患者体腔内等。
3.手术后医疗过失
手术顺利的结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保障手术成功的重要环节。如不重视术后的观察和管理，也容易会导致医疗失误或过失。
临床常见的手术后医疗过失包括：未能及时发现、处理术后各种并发症，如术后出血、术后感染、手术异物残留、肝肾功能损害、术后并发心脑血管疾病等；未能给予合理的营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；未能治疗合并慢性病；未能维持血压、血糖平稳等。
介入治疗技术的出现使得很多疾病有了微创的治疗方法，痛苦更小、风险更低，对于患者来说是好事。但千万不能因为要开展而盲目手术，必须全面评估患者病情，为患者选择最适合的治疗方案才是医生的医德。
Do no harm！人在做，天再看……
顾问律师：梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
案例来自于：北京法院审判信息网http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100843264979&n=1
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