“纱布遗留致死”事件官方发布：一级甲等医疗事故！纱布遗留真相成谜……
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导读
作为一个引产的手术，纱布究竟是怎样进入肠腔的？！—— 这才是问题关键所在！
来源：“伟哥聊医”微信号
1月11日，攀枝花市卫生和计划生育委员会在其官网发布了《关于攀枝花宏实医院医疗事故调查处理情况的通报》（下简称《通报》），对近日备受关注的“纱布遗留致人死亡”事件的调查结果进行公布：本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。
《通报》具体内容如下：
一、调查结果
（一）死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。
（二）攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。
（三）攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。
（四）西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。
（五）经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。
二、处理意见
市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理：
（一）责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。
1.吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。
2.吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。
3.吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。
4.吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。
5.暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。
（二）市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理。
1.警告。
2.按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分。
3.责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。
（三）责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。
市、区两级卫生计生行政部门按照市委、市政府要求，深刻吸取教训，举一反三，在全市卫生计生系统开展医疗安全专项治理工作，切实维护人民群众生命健康。
事件简要回顾：
2018年6月6日，袁平秀到攀枝花市西区民营的宏实医院做引产手术，随后被送往攀枝花市中心医院ICU治疗了4天，后转入普通病房进行治疗。在攀枝花市中心医院住院治疗期间，袁平秀一直反映肚子胀痛，但当时医生仅考虑导流管的原因，并未深究。在以后146天的日子里，袁秀平一直在腹痛中度过，直至离世。
司法鉴定意见书显示：袁平秀体内发现的纱布一共有三块，死因系肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎导致的感染性休克死亡。
此鉴定结果，在一定程度上与一些网友的推断不同。对此，@烧伤超人阿宝 为自己的误判向死者家属表示道歉，并表达了自己的看法：
1.既然有关专家做出了结论，相信是有充分证据的，阿宝尊重专业人员鉴定意见。
2.给一个没有指征的患者做手术，而且一个剖腹产手术发展成长达六小时的大手术，并切除子宫，相信术中一定有我们尚不了解的恶劣情况发生。
3.我依然无法理解三块完整纱布如何进入肠道（内漏之说过于牵强）。可能人体的复杂程度和手术医生的操作水平超出了我的理解能力。
4.阿宝基于当时信息作出的猜测，就当时可获得信息而言，不能说无理无据，更非为谁洗地。但过于自信绝对。今天被事实打脸，无言可辩，深刻反省，引以为戒。
5.向死者家人深致歉意。
但无论如何，从目前的信息来看，大家并没有看到引产手术患者纱布如何进入肠腔的解释或答案。对于官方公布的调查及处罚结果，许多网友仍有话说：
看来，大家的疑问几乎是一致的：作为一个引产的手术，纱布究竟是怎样进入肠腔的？！—— 这才是问题关键所在！
没有这个解释或答案，似乎在广大网友的心中：官宣接受，但疑问是无法释怀的！
没有这个解释或答案，对于医务工作者来说如何避免、改进工作是毫无借鉴意义的！
没有这个解释或答案，对于超声检查如何才能避免漏检是毫无警示或指导作用的！
依小编看来，就攀枝花宏实医院对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征”这一条来讲，此等过失难以原谅！
无论如何，三块纱布连接起来足有一米多长，能同时遗留真不可想象，能套过手术器械核对环节不可想象。
另外，从官宣纱布遗留“真相”而言，作为医务同行认为：如此低级错误，真的不可原谅！
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