猪年开工啦！送你一张医师避风险、减过错必备清单 | 医眼看法
导读
猪年的第一篇文章，想跟大家分享一点儿自己谨慎执业的心得体会……
来源：医脉通
作者：刘严 梁雨
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
猪年来到了，回首这一年，老刘在高风险的急诊科战战兢兢地平安度过，零投诉零纠纷零差错零诉讼。即使这样，仍旧有很多时候会感觉到后怕，仍旧时常感受到医疗风险无处不在，时常害怕一念之间铸成大错，害怕会断送自己的职业生涯。医者，生命所系，性命相托，如要继续也就只能“挣着卖白菜的钱，操着卖白粉的心”。
过去的一年《医眼看法》栏目为各位脉友、同道呈现了很多真实的经典判例，大部分都是患方胜诉、医方赔钱，只有极少数是医方胜诉没有赔钱或少量赔钱，无论哪种结果，医方都付出了惨痛的代价——时间、精力、金钱（律师费也是很贵的）。相比较栏目刚刚开始的极端评价，现在脉友们的评价客观、平和了很多，再也不是一边倒地埋怨患方、指责法院、痛批执业环境。慢慢地大家开始尊重法律，接受现实情况，客观地审视事件，学习换位思考，慢慢从怨恨转变为学习，保护自己。
猪年的第一篇文章，老刘想分享一点儿自己谨慎执业的心得体会和撰写文章过程中阅读文献的一点儿收获，希望脉友们指点。
1.安守本分，不可僭越
每个医生的教育背景不同、能力不同，可能自我感觉也不同。但是，无论有多么优秀，都应该认清自己的品级、守住自己的本分，不可未经授权随意僭越。
举例说明：
一个见习医师不能独立执业，就算是硕士、博士、临床工作N多年，也只能在执业医师指导下开展执业活动。
住院医师不能未经授权使用限制、特殊级别抗菌药物，不能独立开展特殊、高难度手术。
医师不能擅自在医疗机构内实施超越医疗机构执业范围、未授权备案的特殊诊疗技术。
不具有诊断医师资质的医师，不能独立出具影像学报告。
在涉及特殊事件时，该请示上级就请示，该请会诊请会诊，特别是低年资医师不要过分自信地去处理棘手问题、涉及其他专业问题。
会诊医师应由主治医师以上职称负责，即使急会诊情况下低年资医师到场也应请示上级医生意见。
临床上，这些情况并不罕见，很多管理不严的医院对此是放任，甚至是允许的。也许，医师会认为就算出了事情，可能被认定为医疗过失，也是医院负责赔偿。但有没有想过，虽然民事赔偿医院可以承担，但医师还有可能被认定为刑事罪。比如案件当事人被指控犯医疗事故罪，停职、待审，数年过去后，即使没有获罪判刑，执业生涯也尽毁。
2.坚守岗位，不可擅离
岗位负责制作为核心制度，所有的临床医生都十分清楚，但是做起来如何呢？
老刘到急诊的第一年，离开几分钟去ICU看一个患者，没拿手机也没有告诉护士去向，结果被护士痛骂一顿。从那以后，坚守岗位，手机随身带，临时离开科室范围要和主班护士打招呼。不夸张地说，上个厕所都得报备一下。
与急诊人相比，普通病房的值班人员对于“坚守岗位”执行得并不都那么严格。特别是病房住院患者都病情轻微、变化不大的情况下，常会掉以轻心。与处置错误相比，人不在岗涉及的风险更大，特别是因私离岗。
3.对照诊疗规范，开医嘱写病历
教科书（人卫）、权威专著、临床诊疗指南（中华医学会）、临床技术操作规范（中华医学会）、指南和专家共识都是临床诊疗行为的规范性文件。临床诊疗过程中，医嘱的开具应符合诊疗规范的原则，除了药物治疗及手术治疗，还应该注意治疗原则内容及一般治疗。
举例说明：
心内科急症的急性心肌梗死和急性左心衰，在开医嘱时要注意护理级别、监护吸氧、体位、饮食、出入量、严格卧床等，能体现在医嘱中的尽量开具医嘱。不能在医嘱体现的，要在病历记录中详细说明。只关注药物治疗、介入治疗、辅助装置治疗等是不够的。
而在书写病历时，应对照疾病的诊断标准确立患者所有疾病的诊断，符合诊断标准的疾病要全面诊断，并针对诊断主要疾病进行鉴别诊断。一边写病历，一边对照诊疗规范可以开拓诊疗思路，早期发现错诊、漏诊。书写病历的过程是临床思维的过程，不能流于形式。
4. 完善检查，谨慎评估
经常提到医师的诊疗义务、谨慎注意义务，实际工作中能履行好这两项义务其实是相当难的。完成哪些工作才算是尽到诊疗义务？如何谨小慎微才算是合理谨慎义务？一旦发生问题，回顾性地看诊疗过程，总有疏漏，总有过失，因为如果做到完美就不会发生问题了。
对于患者的病情缺乏评估、预判，缺乏风险意识、风险评估、风险干预，经常是医疗诉讼中常见的过失，是导致治疗、抢救不到位的根本原因。因此，检查要完善，所谓完善至少应将诊疗规范、临床路径中规定的检查都来一遍，想到可能存在的风险，鉴别诊断相关检查也必不可少。过度检查很难被认定，但检查不完善却比比皆是。检查结果回报后，一定要仔细分析，涉及其他科室的应请会诊协助评估，才能体现“谨慎注意”。
另外，对于高风险患者、预后不佳患者，在接手治疗前一定要做好万全的准备，否则可能面临巨额赔偿。光靠不切实际的信心、一往无前的勇气是不能避免医疗诉讼的。
5. 治疗有据，密切观察
治疗是临床诊疗中最最关键的一步，也是医患纠纷矛盾突出体现的一步。因此，在制定治疗计划的时候一定要有诊断相对应，并且这个诊断不是凭空出现的（很多医生为了给患者用药而加上诊断），必须在病历记录、检查报告中有诊断依据才可以。
手术要有适应证，没有禁忌证；药物应用应有指征，符合治疗原则，用法用量符合说明书。超说明书使用时应注意有权威文献支持，并且患方知情同意。
治疗过程中密切观察治疗效果，及时发现药物不良反应，及时调整治疗方案，合理辅助检查评估治疗效果……这些都是体现医师谨慎注意的事项。这些工作不但要做，还要在医嘱单、病历记录等病历资料中有所体现。
最重要的一点是，千万不能用禁用药物，违反治疗原则，是原则！！！
6. 出现问题，积极补救
医师也是普通人，资历有限、经验有限，万事不可能都能料到，处理得完美。那么，这就难保不出现问题。出现问题后，大部分医师会感觉惶恐，怕患者知道、怕家属知道，因而消极面对，导致患者病情逐渐加重，造成严重后果。
实际上，医疗损害纠纷诉讼及鉴定过程中，专家在评价诊疗行为的时候并没有要求医方不犯错，而是给予一定纠错的空间。只要医疗过错没有导致患者伤残和死亡等损害后果，医方也不需要承担侵权责任，不需要赔偿。因此，早期识别问题患者，及时防范，出现问题积极处理，将损害后果降至最低，才是正途。在早期识别风险后，一定要有补救措施，不但是在诊疗措施上，更一定要记得及时完善病历书写。
举个真实案例：
某老年患者在河北某医院进行冠脉造影检查，发现冠脉多支有狭窄及血管钙化，医方拟植入多个支架治疗。在首先处理右冠的时候，由于暴力操作导致冠脉夹层，右冠完全闭塞，医师没有能力补救。医方选择“不”如实告知，保守处理。医师对家属说患者冠脉钙化不能植入支架，只能保守治疗，没有请医院心外科会诊（此医院竟然还可以做冠脉搭桥）。患者术后不适症状明显、虚弱、精神差，家属发现不对，自行转院北京三甲医院，后进行搭桥手术治疗，术后患者恢复良好，心功能无明显损害。在发现河北医院隐瞒病情、延误治疗后，患者家属诉至法院，鉴定结论虽然肯定了医方的过错，但由于后期补救治疗及时，患者无明显损害后果，不构成伤残，因此过错与损害后果无因果关系，患方无奈撤诉。如果不是后期治疗积极，任由医方“保守”，患者出现严重心衰，医方将难逃索赔。
7. 紧急救治，不能推诿
对于急危重症患者，所有接诊医生应力所能及、积极救治，不能以任何原因推诿。这是每位医生应该坚守的底线。
严重外伤患者就诊，若外科医生不能及时到场，内科医生应该先帮忙处理，开放静脉通路，补液、升压，维持生命体征。若以非执业范围而推诿，或将难辞其咎。基层医院遇到不能处理的患者，也应力所能及给予处理，帮助呼叫救护车转诊。
8. 病历资料，及时完善
病历的重要已经说了千百遍，但是最近看了某位住院患者的病程记录，写得好像过于精炼了：三级查房基本上措辞一致，没有查体和病情观察内容，诊断同上、治疗同上，两行半完美结束。深深同情了一下医务处、病案室查病历的老师，病历重要性都白宣教了。
2018年国务院新公布的《医疗纠纷预防和处理条例》被视为最严苛的病历管理条例，患方有权利随时、随地查阅、复印、封存全部病历资料，有什么理由不好好写病历？
9. 沟通交代，不厌其烦
需要沟通交代、知情同意的必须落实到纸面上，患方不理解就讲到他们理解，不全理解，起码知道严重性。家属反复来问，耐住性子认真解释。报喜也要报忧，宁可交代重一点儿，也不能让患方存在不切实际的幻想。
有学者说专业知识不对等、沟通不够成为医患纠纷的导火索，花一些时间在履行告知义务上，对于减少矛盾、纠纷确实是有益的。毕竟专门到医院来碰瓷、找茬、讹钱的患者算是少数，大多数患者是来看病、解决问题的。
10. 技术不够，态度来凑
这个不用多说，表现得比患者家属还着急、还尽心、还周到，处处为患者着想，处处体谅患者家属，一般都不会惹纠纷。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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