患者索赔230万并要求医方公开赔礼道歉，发生了什么？ | 医眼看法
导读
时代在发展，社会在进步，法治环境也在改变。为了适应法治社会，每一个人都应该具备相应的法律知识，医生更是如此。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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外科绝对是医疗诉讼的重灾区，虽然目前手术程序已然非常完善，术前评估、讨论、小结、患者知情同意、麻醉访视，术中密切观察、积极治疗、认真护理，详尽记录，但仍旧风险重重。特别是骨科、神经外科，这些科室实施的手术与神经、血管密切相关，风险防不胜防。
患者老田，58岁，主因“左侧臂丛神经损伤后疼痛7年，截肢术后7月余”入住北京某三甲医院神经科治疗。
病历中记载：患者7年前因摔伤导致多发伤，伴左侧臂丛神经损伤及左上肢活动障碍，当时接受了“左肩胛骨、左锁骨、左侧多发肋骨骨折固定术”。术后左上肢活动障碍未好转，恢复期出现左手疼痛，止痛药物治疗效果不佳。
7月前，患者为缓解左手疼痛于昆明某医院行左上肢截肢术，术后残端及患肢疼痛。入院后医方为患者实施“脊髓背根入髓区切开术（左）”，后因椎管内腔隙变窄，脊髓受压水肿，次日二次行椎板切除减压术。术后患者出现右上肢、双下肢无力，双侧乳头下感觉消失，并出现肺部感染、泌尿系感染、脓毒血症等并发症，经气管切开呼吸机辅助呼吸治疗，住院28天后出院。后继续在医方间断接受康复治疗1年余，患方认为医方在诊疗过程中有过错，导致患者目前的损害后果，诉至法院，要求赔偿各种费用230余万元，并公开赔礼道歉。
法院委托第三方鉴定机构对本案进行了鉴定。鉴定意见书指出，医方对患者诊断明确，第一次手术具有手术适应证，符合诊疗规范；术后患者脊髓水肿受压，医方根据体征和影像资料行二次手术减压，有手术适应证，手术方式选择正确。但医方诊疗过程中存在过错，主要表现在：
1. 患者术前MRI颈4-6椎体水平脊髓内略偏左侧见条状异常信号，医方在术前讨论中没有对此异常信号加以分析讨论，也没有拟定有针对性的措施以避免术中可能出现的问题，未尽到谨慎注意义务，存在过错。
2.患者吸烟史30余年，可能存在肺功能不佳的情况，医方在术前未对肺功能进行评价或请呼吸科会诊协助评估，存在缺陷。
3.患者术后因脊髓水肿加重了损伤范围而增加了脊髓受压的严重程度，与医方手术操作过错有关。而医方术后病程记录未显示术后双下肢肌力减退的变化过程，未及时发现并解除颈椎水肿，导致患者20小时内下肢肌力降为0级，说明医方未重视对术后病情的观察。
4.患者术后出现呼吸急促、血氧下降等情况，医方仅给予吸氧治疗，未及时气管插管，未及时行血气分析检查，未及时给予有效呼吸支持，直到血氧饱和度下降至65%时才气管插管，吸出大量黄色粘痰和痰栓。医方在此期间忽视患者病因分析及病情评估，未积极治疗，加重了患者的病情，存在过错。
鉴定意见书同时指出，患者疾病复杂，增加了手术难度和意外损伤的风险，既往胸部外伤史和吸烟史对术后恢复产生不利影响。综合判定，建议医方承担共同责任。同时判定患者伤残等级四级，需完全护理依赖，建议护理人数1人，建议配置助推轮椅、防褥疮坐垫、便器等残疾辅助器具。
根据鉴定结果，患方申请一次性判决20年的护理费、采集辅助器具费等费用，医方认为判决时已经60岁，应判决3年的费用为宜。最终，法院判决酌情考虑5年的护理费，5年以后再另行起诉，后续治疗费以实际发生为准另行起诉，赔礼道歉之请求依据不足，不予支持。
最终法院判决医方承担50%责任，赔偿患方医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、复印费、精神损害抚慰金、鉴定费、差旅费、讼费等费用84万余元。
外科医生因为涉及到手术治疗，承担着更大的风险。有句顺口溜：“要想富做手术，做完手术告大夫”，这反映出目前医患关系的不正常，也反映出外科医生面临着更高的风险。内科患者疗效不佳，患者家属可能会怀疑治疗方案有误，但如果手术未达到预想效果，患者家属常常会肯定地说“就是手术做坏了”。
患者家属不理解“意外”，但诊疗过程中就是存在某些意外，因为每个患者体质不同，临床表现不同，疾病情况不同，对药物反应不同，每个医生的判断也不同。有医生说，病理是复杂多变的，有时就像地震海啸一样，令人措手不及。看着很健康的人可能突然发生猝死，简单的疾病也可能莫名其妙地迅速恶化。这时，患者家属会忘掉手术同意书签署时医生提示的各种风险，把所有责任全部推给医院。
手术风险的评估、预见与防范
医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。手术过程中存在的医疗风险可能更复杂，麻醉意外、神经血管损伤、心脑血管意外、呼吸衰竭可能都会突然出现，时刻威胁患者生命安全。不但手术过程中风险大，围手术期患者也面临者瞬息万变的病情变化，术前突发麻醉意外，术后突发肺栓塞、急性心衰、急性肺水肿、急性心肌梗死、呼吸衰竭、脓毒血症，意外往往突然出现，病情急转直下。
为减少手术失误，2009年2月，中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》,推行了《手术安全核查表》和《手术风险评估表》，作为医疗机构管理中手术安全管理的必需内容。各个医院也制订了相应的制度《手术安全核查和风险评估制度》以保证手术安全管理措施得到有效实施。
充分的术前风险评估，对术中风险进行预判，并制订针对性防范措施是体现医务人员合理注意义务的核心内容。医生要在手术前进行必要的检查、必要的会诊，明确术前诊断和患者状态，充分评估手术风险，这称之为结果预见义务；在术前讨论中，针对手术风险，明确手术适应证，选择合理的手术方案，并预测手术中可能出现的问题，制订应对方案避免手术风险，术后密切观察，及时处理并发症，减少围术期风险，这称之为结果避免义务。结果预见义务和结果避免义务都属于注意义务，在术后评价医务人员过程时，这两点常被作为重要的考量标准。
简单说来，就是要有评估、预见与防范，不但体现在行动中，还要体现在病历资料中。
本案中，导致医方承担对等责任的主要原因就是术前评估不足、没有预见到手术风险，也没有采取防范措施，并且围术期疏于观察，导致没有及时发现神经损害，未能及时二次手术。因此，医方被判定没有尽到结果预见义务和结果避免义务。
在这里，不得不再次强调术前讨论、术后病历记录的重要性，是否尽到了注意义务不是停留在口头上、保存在心里，而是一定要体现在病历上。术前讨论不能格式化COPY，一定要体现出个体差异，并且要尽量多预见意外，多提出治疗、预防策略。术后不但要看病人，还一定要查体，及时查看辅助检查结果，最关键的是一定要详细记录在病历中，要有分析和处置。
相对于择期手术，急诊手术常面临着术前评估、准备不足、手术团队力量薄弱、患者病情危重等不利情况，一般出现意外事件的风险更大。临床实践中确实如此，但司法实践中却并不是这样，择期手术诉讼风险可能会更高。
其理由很容易理解，对于患者和家属来说，择期手术是在医生精心安排、周密计划、选择“吉日”实施的。医务人员应该有时间、有能力为患者提供安全系数最高、获益最多的治疗。而接受择期手术的患者也许身患严重的恶性肿瘤、肢体瘫痪等，但往往生命体征是平稳的，在家属眼中是没有生命危险的人。
虽然被告知手术中可能出现这样那样的问题，但在患方的心里依旧会认为可能手术不能达到完美的效果，但起码不能比现在更差。一旦手术后患者变得更差，患者或家属第一个反应是医生手术出错，如果挑不出错就会说“如果风险这么大还不如不手术”，患者又不懂“医生为什么没有把握还手术”，不是很傻很天真，是假装太无辜。
而需要急诊手术的患者往往表现不那么好，有昏迷不醒的、全身是血的、疼得哭爹喊娘的、面色苍白的，在家属看来患者的手术是必须做的，因为不用医生说家属也能感觉到患者要死了。当家属在手术室外乞求患者千万别死时，医生出来宣布手术成功了，患者得救了，家属会欣喜若狂、感恩涕零，而如果出现意外患者救不活，多数家属还是能够理解，即使想找过错，也感觉无从下手。
而且多看看那些医疗诉讼案件，很少有医生在急诊手术中或危重症抢救中犯错，却常常会在经常做的择期手术中阴沟翻船。有的时候是因为择期手术带教，技术不好掌控，而急诊手术医生往往会打起十二分精神。
麻醉会诊访视制度应该保证实施
作为一个内科医生看外科医生，总觉着外科医生太粗糙了一些，对于患者全身疾病的评估和处理不够细致。而当内科医生被问到患者到底能不能接受手术时，又因为缺乏外科经验而不敢断言。于是，麻醉师成为了重要的角色。
麻醉医生有着深厚的内科功底，对于呼吸、循环的评估和管理经验丰富，同时对外科手术比较了解，对手术风险评估到位。麻醉医生的术前访视非常重要，很多高风险的手术都是因为麻醉师的认真负责而被延后，重新仔细准备后在进行手术，避免了很多意外的发生。
虽然制度是健全的，流程是合理的，但在临床实践中还是存在很多问题，比如麻醉师实在太忙，而手术常常来得太多太着急，经常没有足够的时间对患者进行全面、仔细的评估。
后记
关注“医眼看法”栏目的读者们可以发现，对于手术风险的分析解读、终点提示的文章已经有几篇了，有关注告知不足的，有手术方案不合理的，有术后并发症的，有病历书写有问题的，本周的文章强调的是手术风险的评估和防范。虽然每篇文章侧重点不同，但其实讲得都是合理的注意义务。
之前发布过一篇文章《患者术后3年死亡，2年后医院遭索赔200余万 | 医眼看法 》发布后，有医生回复“这些发文的记者是唯恐天下不乱”。笔者看了以后稍感纠结，因为发文的初心不在于此。笔者作为一个近20年医龄的医生看到了大部分医生对于法律的轻视，由于不理解法律精神而唾弃法律。思维的局限性使得他们不能正确认识医疗诉讼，认为法官、律师都是和患者一伙的。
笔者深感这些年医疗行业确实乱，医闹、伤医、杀医的消息不绝于耳，很多患者拒不出院占用了很多医疗资源。但当很多医生在大骂政府不作为的时候，很少有人会想一想如何解决这些乱象。是不是警察把闹腾的家属撵出医院，把强占病床的患者抬出医院就算是作为了？道德在医患关系中固然发挥着重要作用，但在目前情况下还得依靠法律。维护医院的正常秩序、医生的正当权益需要法律，同时患者也有权益，也需要保护。换位思考，患者身体遭受损害，不让闹，也不让告，那么社会依旧是不公平的，诉诸法律是患者权益的正当救济途径。
医疗诉讼增多并不是坏事，与其患者占据病房、打砸辱骂，还不如去法院解决，该赔偿赔偿，医院照常经营不受影响。笔者欣喜地看到法治社会发展在逐渐改变着医疗行业，医院有了律师顾问，为规范诊疗行为出谋划策，医责险的推出降低了医院赔付风险。而医生更加谨慎、规范地实施诊疗方案，与患者沟通更仔细，风险控制更到位，患者更多获益。
北京门头沟区某医院拿起法律武器起诉患者长期强占病房，最终胜诉，法院对患者强制执行，由法警将患者“送”回家。法律不断修改，加入与医疗损害责任纠纷相关法条，新司法解释发布，进一步规范医疗诉讼案件的审理。一批专门审理医疗案件的法官也成长起来，具备基本医学常识，审判力求公平、公正。当然，由于医疗案件的特殊性，判决结果主要依赖第三方鉴定机构的结果，而有时鉴定结果不那么“公正”，导致医院过多地承担了赔偿责任。
时代在发展，社会在进步，法治环境也在改变。为了适应法治社会，每一个人都应该具备相应的法律知识，医生更是如此。在医脉通发布文章，是因为这个平台面对的都是医学专业人士，希望通过这个栏目让从医者能有所感，有所思，有所为。积极面对这个纷乱的行业，学着保护自己，而不是在抱怨中断送自己的执业生涯。
感谢关注这个栏目的朋友，感谢写下评论的脉友，下周末我们依旧不见不散......
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100715416771&n=1
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