谁来保护把药“当饭吃”的患者？

导读

患者不买账，药学门诊常年“遇冷”。

来源：“39深呼吸”微信号

作者：南风

“我每天把药当饭吃，但我不怕吃药，就怕病不好！”“共病多、慢病多”把一个个耆耆老者逼成了药物的“消费主力”，67岁的李婆婆是典型代表。

她在39深呼吸记者面前哗啦倒出一袋子日常吃的药，足足13种，然后，手指了一下餐厅说，“饭桌上还有‘丹参西洋参三七’打磨的药粉，每天一小勺，厨房里还有几副中药。”

原来，李婆婆患有多种疾病：高血压、高血脂、膝关节炎、胃炎，还有中风，脑出血、脑梗死均发生过，需要服用多种药物，另外还有4种保健品，这使得她每餐服药多达22粒/片。因最近出现右半边手脚无力，她又上医院开了中药来调理。

李婆婆晒出每天吃的药。/ 南风摄

疾病可能是互为因果或者并发，多药合用也可能相互干扰，最怕药物的相互作用对患者造成更大的伤害。

这时需要药师来保驾护航，那么现实中的药师服务又是什么样的呢？记者走访了广州市内的三甲医院。

医院里的最冷“门诊”

跟普通门诊一样，药学门诊也是医院独立设置的科室，有些医院称之为“药师门诊”、“精准用药门诊”、“合理用药咨询门诊”、“用药咨询中心”等不同名字，由具有资质的药师坐诊。

目前，广州各家医院在药学门诊都有中高级职称的高年资药师坐诊。开诊频率视医院而定，多的从周一到周五每天都安排药师出诊，针对抗凝治疗、慢病、妊娠、肿瘤、抗感染药物咨询、养生药膳、中药饮片等不同专业，少的则固定一星期开诊两次。患者和市民可以根据自己的需求选择相应专业的药师就诊咨询。

南方医科大学珠江医院的药学门诊。/ 南风摄

门诊药师，除了接受患者用药咨询之外，还提供处方重整、优化药物治疗方案、血药浓度监测、药物基因检测等多种药物治疗管理服务。

在挂号收费方面，广州乃至全国，药学门诊尚无统一的收费标准。有的医院是“按照职称挂号收费”，有的是十元一次收费，亦有少数医院是“暂时不收取任何费用”。

南方医科大学珠江医院的药学门诊就诊指南。/ 南风摄

“我们接诊到一个病人，怀疑甲氨蝶呤过量服用导致不良反应，”广东药科大学附属第一医院药学部副主任药师陈永，突然接到急诊科的会诊请求电话。这是他从事药师工作的第16个年头，主要干临床药师的活，参加查房、会诊、病例讨论、疑难危重患者的救治，开展药品不良反应和用药错误的收集、抗生素的临床应用监测、专项处方点评等，现在每个星期还要在药学门诊出诊一次。

“门诊药师，既为普通患者指导用药、解疑答惑，也为肾功能不全等特殊患者做用药调整，还对慢病患者的多重用药给予精简处方和评估不良反应风险。”陈永介绍，精准用药服务也是门诊药师的工作内容，涉及血药浓度监测和药物基因检测。

“华法林是治疗房颤的好药，但容易让患者陷入大出血的险境，服药者需长期监测INR指标，随时调整剂量；药物基因检测不光用于肿瘤病人，服用氯吡格雷的心血管病患者也需要，该药经肝药酶代谢生成活性物发挥作用，这时对肝药酶做基因检测，再根据代谢活性调整用药剂量，会让患者的治疗更佳。”他表示。

广东药科大学附属第一医院药学部临床药学科团队。/ 王媛供图

开设药学门诊的初衷，就是为了解决患者治疗用药的“疑难杂症”，让老百姓看得起病、用得起药，并用好、用对药！

然而，患者不买账，药学门诊常年“遇冷”。

在南方医院一楼紧挨着药房中心，药学门诊诊室大门敞开，药师在电脑前忙碌着，但没有候诊患者，显得冷冷清清，跟其他诊室门口的熙熙攘攘形成鲜明对比。记者在旁边站了两个小时，期间只有一人主动上前询问，听到药师说“先挂号，20元一次”，那人嘟囔“太贵”放弃咨询。整整一下午，药学门诊仅仅接诊了两个人。

广东药科大学附属第一医院药师门诊。/ 王媛供图

大医院的挂号难看病难，到了药学门诊显然都不存在了。这里不仅容易挂上号，而且每天有大量的号剩余，出诊的药师都十分有耐心，保证初诊患者能有20分钟问诊时间，甚至更久。

“药学门诊都是安排在人流量大的上午，多的时候半天可接诊到五六个咨询者。”在南方医科大学珠江医院，心血管药物专业的副主任药师喻珊珊，每周三上午准时在药学门诊出诊。她说，目前药学门诊的接诊人数不多，需要有一个推广、适应的过程，公众对合理用药的意识还有待提高。

药师们经常开展合理用药和健康咨询活动。/ 王媛供图

“来就诊的主要是长期服用多种药物的慢病患者，”陈永表示，门诊量一天不超过10人，不少都是医生推荐来的，主动来问药的病人很少。

随着公立医院“全面取消药品加成”，医院药学面临转型，药学门诊得到了空前关注。国家政策鼓励有条件的医疗机构开设药师咨询门诊，鼓励药师从幕后走向台前，直接面对患者服务。

截至2019年6月25日，广东共开设了70多家药学门诊，其中56家收费药学门诊，成为全国开设药学门诊和收费药学门诊数量最多的省份。仅广州市，就有30家收费药学门诊。

看病找医生，用药找药师

李婆婆每天吃十几种药，若能少吃药当然好，但到底该减掉哪一种？似乎眼前的每一种都是必须的，比起药物的副作用，她更害怕减药后管不住病。

对于记者问到：“您有去药学门诊咨询过药师吗？”她表示，没有了解过，不清楚药学门诊有何用。经解释后，她仍有疑虑：“减药换药不是应该问医生吗，药师靠谱吗？”

同样对药学门诊有顾虑的职场妈妈徐丹，她认为，“我看的都是专家级医生，吃他开的药就行了，怎么还要去找药师？”

用药问题，应该找专业的药师咨询。/ 南风摄

药学门诊遇冷，跟公众的认识和就诊习惯有很大关系。长期以来，医院药师的工作局限在药品配发、仓库调剂、质量核对、处方审核等幕后，老百姓误认为药师就是照单发药，没有技术含量。即便有用药问题也不知道去找药师，而是习惯于向医生求助。

相比药师，患者及其家属更信医师。

目前，医院药师分为“调剂药师”和“临床药师”，临床药师其实经常跟住院病人打交道，参与病人的临床治疗、会诊、指导合理用药。

“由于医师、药师穿的都是白大褂，病人及家属不了解，误以为来查房的都是医生。” 喻珊珊表示，药学门诊的开设，让门诊病人与药师来了场亲密接触。“药师通过指导患者用对的药和把药给用对，有利于增进公众对药师的了解。”

术有专攻，医师跟药师最大的区别在于，医师精通病情的诊断和治疗，而药师更偏重用药方案的合理性与药物疗效的最大化。在喻珊珊看来，药师在优化用药品种、处理药物不良反应方面更加擅长。

“药师跟医师之间是互补关系”，陈永说，慢病患者病情复杂，接受多系统、多专科同时治疗，医师对非自己的专科用药较少关注，不如药师了解，不排除各科医生开出的药存在成分重复或者冲突。

随着用药数量的增加，潜在药品不良反应发生率也随之增加。研究表明，合用5种药物可使不良反应风险增加50%，若合用8种药物则不良反应增加100%。

因为不合理用药，药物中毒事件时有发生。/ 网络截图

这时应该看药学门诊，寻求药师的帮助，优化用药处方，精简处方。

患有“高血压、冠心病”的聂大叔，每天吃药一把，两个月前因尿酸增高开始服用“非布司他片”降尿酸。服药后出现脱发现象，但未能引起注意。最后是细心的药师发现，聂大叔的脱发与服用非布司他有关，与医生联系后换了药，之后脱发症状消失。

“是继续用药，还是停药换药？”52岁的吴阿姨很纠结，她的高血脂需要他汀类药来控制，但吃药后出现全身肌肉酸痛，同时肝功能也有问题，肝酶升高。女儿带她来到药学门诊咨询，经评估，吴阿姨需要换药。

国外实践证明，药师通过开设药学门诊，直接面向患者开展药学服务，对提高药物治疗水平，降低药物治疗费用，具有显著作用。

而在国内，北京朝阳医院2018年上半年精准用药门诊的抽样数据显示，504名患者诊后例均减少用药0.5种，精简药物由原来最多的23种减少到6种，平均每月为患者节约药费367.3元。

北京朝阳医院推广合理用药十大核心原则。/ 杨二夭摄

药师需有处方权“加持”

英雄怕无用武之地，药学门诊的设立，为药师进行临床药学服务搭建起全新的用武平台。在陈永看来，从过去的免费用药咨询，发展到今天的收费药学服务，对药师来说是绝对的利好，不管多少起码体现了药学服务的价值。

2017年，广东省药学会发布《关于推进药学门诊工作的通知》。/ 网络截图

2013年世界药学大会明确提出：没有付费的药学服务是不可持续的（Without payment，No sustainability）。且从发达国家的历史经验来看，合理收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求。

药学门诊收费，这在广大病患看来，也是可以理解的。

不过，付费咨询的病人，往往不只是想得到用药建议指导，还希望当下就能解决问题。

“今天带母亲过来咨询，老人一天吃27种药，药师细看之后建议减少到14种，还有一种药影响血糖引起头晕头痛，需要更换另一种，我们听了都很高兴。”来药学门诊初体验的曹图说，以为药师就能开药，谁知还得去找医生。

门诊药师没有处方权，虽可优化医生的“药方”，但不能直接调整。病人需要减药、换药，甚至做一些相关检查，还是得跑多一趟去找医生开单，无疑增添了麻烦。

药师没有处方权，很大程度上影响了病人选择药学门诊的意愿！

记者了解到，通过与医师达成协议进行处方调整是国外解决药师处方权的有效办法。欧美等发达国家的抗血栓工作主要由药师负责，抗栓（凝）门诊则由药师直接面对患者进行处方调整。

去年3月，广东省药学会组织专家制定了《药师与医师抗栓治疗协议推荐文本》，通过与医师达成协议进行处方调整来解决药师处方权，被认为能在一定程度上弥补药师的短板。

广东省药学会印发《药师与医师抗栓治疗协议推荐文本》。/ 网络截图

广东省药学会极力建议医院授予药学门诊药师部分处方权限（如开具检验、检查的权限）。但从走访来看，绝大部分医院的门诊药师依然没有处方权，开药及开检查的权限均无，仅个别医院给药师放开了部分权限。

其中，广东省人民医院的出诊药师可针对免疫抑制剂、抗菌药物、心血管药物、抗癫痫药等药物开具该项检查，分析报告和调整剂量。

不合理用药，药品不良反应，亟需大众给予足够关注。

调查显示，全世界每年与药物不良事件相关的费用高达1360亿，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1/5住院患者损害和死亡。

药师对用药方案的优化不仅让病人获益，同时也能缓解因用药不当造成医患关系的紧张，这是多方互惠互利的形式。而解决这个问题，并非一朝一夕能达到。

当药师在门诊遇到需要协调的问题时，需要药师与医师进行有效沟通达成一致后执行。在这沟通过程中，实际上药师的地位相对弱势。我们期待还给药师应有的江湖地位！

（应受访者要求，文中人物除专家外均为化名）

王媛、伍晓丹对本文亦有贡献

参考资料：

[1] 国家卫生健康委员会2019年4月25日例行新闻发布会介绍深化药品领域改革典型经验. 国家卫生健康委员会

[2] 药学门诊试行标准. 广东药学会，2018-8-20

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