患者植入心脏起搏器后伤口感染：我们没有理由不相信医生 | 心路医路

作者：光雪峰  昆明医科大学附属延安医院

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“主任，你好，又有麻烦找你了。”

和气而中肯的声音会让你在年复一年繁忙的、无休止的日常工作中倍感亲切，身心的疲惫也减少了许多。

“赵老，您又来复诊啦？”

我仍然是一贯的细语相答。尽管此事已经又过去了一年有余，但每每想起仍感欣慰，尤其是在因“纠纷”烦恼时。

不知是哪一年，什么时候，随着大环境的变化，我们医务工作者的心态亦有了一些或多或少不愿面对的变化，可能是近些年来所谓的“紧张的医患关系”吧。听到复诊患者有“麻烦”找你，常常开玩笑说：头皮立刻全麻了。

图源 | pixabay

这是一位20余年前因病窦综合征心脏停搏抢救过后植入心脏起搏器的患者。记得是在1991年末，我们的起搏器植入技术才开展了不多时间，尤其是床旁球囊漂浮起搏电极植入技术在当时偏僻的云南也才刚刚使用。那天，刚收入我科的56岁女性患者，病窦综合征，窦性停搏，反复黑蒙。刚入院即发作晕厥并随即呼吸、心跳骤停，全科医护人员随即投入抢救，心脏按压、口对口人工呼吸进行了较长时间，在床旁植入了球囊漂浮起搏电极，并成功地进行了心内膜心室起搏。然而，患者迟迟未清醒，存在“缺血缺氧性脑病”。随后，麻醉科、呼吸科、神经科及全院的相关科室均积极协助。期间，在患者家属的通理配合下，各级医护人员各尽所能地救治，患者终于在3天后清醒了。我们同家属一道可谓欣喜若狂，因当时没有现在较为成熟的医疗保险，患者家境并不宽裕，我们植入了单腔永久起搏器。出院时，家属的由衷感谢历历在目，当时体会到了做一名医务工作者的自豪和骄傲。在随后患者的随访中，我们和患者及其家属可谓亲如家人，常有患者送自家做的咸菜什么的，我们的健康教育该患者成了我们忠实的听众，并时常邀约亲戚朋友一同来听讲，这样的“医患关系”可能现今很难建立。

10年后，患者置换了起搏器。再后来，因患者背双肩包爬山发生起搏器囊袋感染，我们想了许多方法，囊袋换了两三处地方仍又破溃，而患者和家属经沟通没有任何的异议，我们甚至不好意思起来。家属的一席话让我们再次感动万分：

“我们的目的本来就是一致的，何况你们都是尽心尽力地为我们着想、为我们做事，伤口的感染在你们的专业中有发生概率，碰巧发生在我家身上了，可以理解，大胆的处理吧，我们没有理由不相信你们 ……”

多么朴实而温馨的语言！

图源 | pexels

经反复的讨论及与患者和家属的沟通，该患者最终决定放弃该侧，换对侧重新置入了双腔起搏器，但因原起搏电极安放时间长，与入路血管、心房壁、心室电极头端等粘连及年龄因素、拔出困难等，没有拔出旷置的原电极。此次该患者将第4次置入及更换起搏电极，随后按计划更换了起搏器并顺利出院。现今又随访了1年余。

是的，我们在行医过程中已经有了许多临床成熟的分析和处理套路。比如，在临床工作中，每当我们面对个体患者时，大抵的临床诊疗思维会从以下3个方面作为思路的出发点：所患疾病的大小概率思考；轻重缓急的病情分层；合理手段的诊疗选择。

概率思考

大概率及大概率事件是我们需要掌握的基本知识和技能，小概率及小概率事件是我们技能的提升、防范医疗差错和纠纷必须思考的问题。你如何与患者及其家属沟通，尤其是可能出现的并发症？其实是统计学事件发生的小概率，就所面对的个体患者，他会因为发生小概率事件而出现并发症甚至危及生命吗？我们很难回答，因为医生是人，不是神。但坦然地与患者和家属交谈医学的概率问题，针对这一个体患者的单一或诸多问题，一起面对，合理建议，让患者和家属在尽可能理解的基础上做出选择，这样或许可以使我们的临床工作不断完善。

病情分层

病情分层需要我们面对就诊的个体患者通过以下3个方面进行甄别：即时危及生命的“急症排查”；存在疾病的发生发展可能带来患者致死致残的“隐患评估”；存在疾病尚属稳定或缓解期的“慢病管理”。如果我们进行病情分层的轻重缓急思考，即“急症排查”、“隐患评估”、“慢病管理”接诊分析，或许我们能够理出思路。

“急症排查”中，患者神志、生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温）及一般情况是我们的首诊要点，症状和体征的获取是我们的基本功。比如，如果考虑可能为心血管事件，致死性的胸痛心血管方面就需要甄别急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、急性主动脉综合征（AAS），并进行相关和快捷的辅助检查排查与及时合理的急救治疗。

“隐患评估”是我们日常工作中重要的一个环节，如果没有即时危及生命的急症，我们需要根据指南的建议、以概率事件和风险疾患评估为主线条，按轻重缓急的必要性去选择进行相关的疾病诊断辅助检查，尽可能的明确和评估疾病的程度、风险和预后。

“慢病管理”即是合理的按照指南和规范，整体的管理患者，以达到改善患者的生活质量、延长生命的目的。

诊疗选择

什么是当今最好的诊断和治疗方案呢？正如行业的许多大师所言：最合理的对患者个体诊断与治疗方案的确定基于两点。其一，遵循医学伦理道德，用当今最具证据支持、患者最大获益及最小伤害的先进手段去面对个体患者进行诊断与治疗；其二，患者和家属在充分了解病情和理解诊疗手段后的选择。两者缺一不可。

但是，尽管如此思考和“套路”反复谈话，为什么我们今天的医患互信会有许多问题，纠纷成了我们工作中和发展中较大的障碍之一？是我们谈话不到位？是文化出了问题？是不恰当的舆论？还是我们的诚信不被理解？等等问题值得我们现今的医护工作者甚至是整个社会进行反思。

心路医路专栏简介

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