术后感染是常见并发症，但并发症不是医生的护身符！ | 医眼看法
导读
精神评估、合理使用、密切观察、积极治疗，任何时候都不能放松，毕竟医疗无小事啊！
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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术后感染是手术常见的并发症，也是术前告知必备条款，但知情同意后仍会发生纠纷，那么术后感染到底是不是医方的过错呢？
患者李某，男性，1954年出生，于2011年3月，在北京某知名三甲医院（医方一）住院治疗，行左侧人工全髋关节置换术。出院诊断：左股骨头坏死，皮肌炎，慢性病毒性乙型肝炎。
2015年4月，患者再次在医方一住院治疗，实际住院3天，出院诊断：股骨头缺血性坏死（右侧），髋关节置换术后（左侧）。出院医嘱：D二聚体降低后再考虑手术治疗。
同年10月，医方一核医学诊断报告提示：三相时骨显像未见明显假体周围感染征象。右股骨头血运代谢增高，符合股骨头坏死表现。之后，患者就诊于多家医院治疗，建议手术治疗。
2016年1月18日，医方一门诊病历载：（1）X-Ray：左髋髋臼松动，右髋股骨头坏死Ⅲ-Ⅳ级。（2）建议：右髋THR手术，左髋在有条件情况下同时进行修复术。
2016年3月，患者在医方一住院治疗，实际住院7天，住院病案载：“主诉：左髋疼痛6年，左髋关节置换术后5年，疼痛再发加重1年。”入院目的是拟行髋关节翻修术。
术前检查后，医方于2016年3月21日在全麻下行髋关节假体翻修术，手术过程顺利，术后患者安返病房，给予患者抗炎、补液及其他对症支持治疗。术中关节腔放置引流管引流，提取左髋关节组织进行细菌培养。术后第1天，患者引流管引流量达300ml，拔除引流管。术后第3天，细菌培养显示：粪肠球菌感染，当日患者出院。出院诊断：髋人工关节置换术后（左髋，假体松动）；皮肌炎；肾输尿管结石（术后）；慢性乙型病毒性肝炎。出院医嘱：患者出院后注意休息，避免劳累及感染；建议患者继续加强肢体功能锻炼，密切注意患肢血运及活动情况；定期门诊复诊，如有不适及时门诊随诊。
患者从医院一出院当天转入北京某基层医院（医方二）继续住院治疗，病历记载：患者术后恢复尚可，但左髋局部明显肿胀，左髋关节活动受限，有反复发热症状，入院体温38.3℃。患者入院后左髋关节切口下端红肿越发明显伴有渗液，压痛明显，医方一术中细菌培养结果回报：粪球杆菌，对万古霉素敏感。获得培养结果后，医方二给予患者静滴万古霉素治疗，但患者感染症状未见缓解，左腿肿胀加重，手术切口下部有大量渗出液。
2016年4月11日，患者在全麻下行左髋关节清创术，术中见左髋关节中间感染，有少量坏死组织，关节假体周围有棕黄色液体，抽取液体进行细菌培养，并保留创口引流。术前取切口处分泌物行细菌培养回报见人苍白杆菌，对亚胺培南、环丙沙星等药敏感，医方二给予患者左氧氟沙星抗炎治疗。经过关节引流及抗炎治疗，患者病情好转，予以出院，出院时无发热，诉左髋关节疼痛不明显，左髋引流管口处已愈合，无红肿及渗液，无明显压痛，左髋关节压痛不明显，左小腿肿胀不明显，左髋关节ROM：80-0度，左股四头肌肌力Ⅳ级。嘱其出院后注意翻身时夹枕避免髋关节脱位，继续加强股四头肌肌力训练，定期到门诊复查。确定诊断：左髋关节翻修术，慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，皮肌炎，肾结石，输尿管结石，泌尿系感染，低蛋白血症，贫血，切口感染。
2016年至2018年，患者到多家医院就诊，诊断：髋关节置换术后（左侧感染后假体松动移位），行动不便，髋关节痛。2018年3月因左髋关节翻修术后假体周围感染再次住院抗炎治疗，2018年底患者在联合麻醉下接受了人工全髋关节置换术（右）。
治疗历经7年余，目前患者左髋关节疼痛加重，活动受阻，左腿无力，无法单独站立和行走，无法自由扩展，大腿根部疼痛。
患者认为：2016年医方一严重不负责任，在患者手术后未足量有效地给予抗感染治疗，导致患者伤口出现感染；医方二在患者出现感染症状时，用药不当，导致患者病情迁延不愈，至今仍活动受限，目前仍遗留严重功能障碍，给患者的身心造成极大的痛苦。为维护患者的合法权益，提起诉讼，要求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金10万元，共计638 392.24元。本案鉴定费及律师费由医方承担。
医方一辩称：患者因为长期使用激素导致股骨头坏死，翻修术后出现感染渗出，属于并发症，术前已向患者进行告知，出现并发症后积极对症处理，根据复查情况患者伤口已经愈合。整个诊疗经过符合规范，无过错，不同意患者的诉讼请求。
医方二辩称：诊疗经过符合规范，患者术后出现感染主要是自发疾病导致，故感染与我方无关。在感染发生后，抗生素的应用是有规则的，术后患者虽然出现发热等情况，但不是感染的特异性指标，术后有创伤会导致炎性反应，因此不能凭指标来认定患者一定有感染。抗生素的应用就是要根据细菌培养的结果，患者转至我院的时候，在术中进行了细菌培养，等待结果过程中，我方再给予抗菌治疗，完全符合规范，根据细菌培养结果，是对万古霉素敏感，如果我方盲目应用抗菌素，不可能就使用万古霉素，该药用药严格。不同意患者的诉讼请求。
图源：摄图网
法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见书指出：
2016年医方一在完善术前检查、知情同意后实施手术。诊断明确有手术指征，无手术禁忌证，上述诊疗过程医方符合诊疗常规。术前医方一考虑到患者慢性肝病及皮肌炎病史，长期应用恩替卡韦、激素及甲氨蝶呤，但没有向患者进行特殊性告知；亦没有考虑到患者髋关节的松动可能有感染的存在；在行髋关节假体翻修术后仅给予一般性预防感染治疗；术后第2天引流液300ml，次日即拔出引流管；拔管后体温升高的情况下给予转院，不利于患者的病情观察与治疗，医方存在过错。 患者入住医院二后，医方给予预防下肢静脉血栓、肌力锻炼等诊疗，无过错，但在入院后患者诉术后左髋关节有肿痛、反复发热的症状，并且化验检查感染指标升高（中性粒细胞比率77.71％，C反应蛋白157mg/L），医方没有及时给予抗菌素治疗，直至入院后第4天医方一告知术中细菌培养结果阳性时，才给予万古霉素抗感染治疗，医方存在过错。经过抗感染治疗后，于入院后1周行切开坏死组织切除、引流及全身支持治疗，伤口愈合出院，此阶段的诊治过程医方无过错。
最终鉴定结论指出：患者左髋人工关节置换术后5年，发生人工关节假体松动，需行二次翻修手术，自身患有慢性肝炎、肝硬化，免疫功能低下，因皮肌炎长期服用免疫抑制剂等，自身因素是发生感染的主要原因；医方一对于患者行髋关节假体翻修手术后易发生感染，尤其对患者长期应用免疫抑制剂重视不够，术后没有给予有力的抗感染治疗，并于术后第3天转外院治疗，没有给予特殊告知，医方存在过错，与患者术后感染存在一定因果关系；医方二没有及时给予抗菌素治疗，存在过错，对患者术后感染负有一定责任。综合考虑，医方一过错与患者的损害后果有轻微因果关系；医方二在对患者的诊疗过程中存在诊疗过错，该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。
最终法院认定医方一、医方二对患者的损害后果各按照20%比例承担侵权责任，共赔偿患者22万余元。
手术部位感染到底是不是不可避免的？
手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染，总体发生率达11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入国家，SSI发生率在1.2%~5.2%之间。对于手术部位感染大多数医生认为是难以避免的，即使是一类切口，仍有一定比例患者在短期或经过较长时间后发生感染。
手术部位感染原因有很多，比如手术室无菌环境差、手术物品未能完全灭菌、医生无菌观念弱、患者免疫力低下、切口为可能污染或可能污染切口、术后护理不当等。总之，围手术期方方面面的因素都可能导致手术部位感染。
在评价手术部位感染是否是医方过错的时候，主要看医方在围术期诊疗行为有无过错，感染是否是难以避免的，是否采取了积极措施预防、治疗手术部位感染等。
评价诊疗行为一般分术前、术中、术后三个阶段评价，过错要点一般集中于：
1.术前未能仔细评估患者状态，低估感染风险； 2.术前未能根据诊疗规范及抗菌药物使用规范，规范使用抗菌药物预防感染； 3.术前未能针对患者个体情况与感染风险与患方深入沟通，导致告知不到位； 4.术中违反手术室无菌操作原则，增加术中感染风险； 5.术中为能规范使用抗菌药物预防感染，未能采取必要的预防措施； 6.术后未能密切观察病情，未能及时诊断手术部位感染； 7.术后未能及时地根据原则使用抗菌药物，预防或治疗感染； 8.术后未能采取合理的护理措施预防感染； 9.未能及时采取积极引流、清创等方式控制感染； 10.术后未能完善病原学相关检查及其他检查，指导抗菌药物使用； 11.未及时请相关科室会诊，协助诊治； 12.未能及时转诊，使患者丧失救治机会。
如果医方在术前准确评估、围术期抗菌药物使用符合原则、术后护理到位、治疗符合诊疗常规……总之，如果医方能证明尽到了诊疗义务、告知义务、谨慎注意义务，最终手术部位感染仍旧发生，则可能判定术后感染是难以避免的。但是，仔细想一想，如果方方面面都考虑到了，细微之处都精细化处理了，感染可能就不会发生，或者经过治疗后就不会导致严重后果。
因此，手术部位感染一旦发生，多少都能找到医方的过错，但只要控制感染不导致严重后果（伤残、死亡），赔偿风险也不会很大。
预防手术部位感染，你要了解这些内容
2018年12月，世界卫生组织（WHO）在2014年版的基础上发布了《手术部位感染的预防全球指南》第2版，指南的主要目标人群为手术团队人员，包括外科医生、护士、技术支持人员、麻醉医师以及任何提供外科护理的人员。
图1 《手术部位感染的预防全球指南》第2版的封面
推荐内容共17项，涉及到术前、术中、术后各个阶段（见表1），还对术前和术后护理区域的清洁频率（见图2）、可重复使用的手术器械的净化循环（见图3）以及外科洗手步骤（见图4）等内容给出了建议。
表1 WHO预防手术部位感染的核心要点
图2 术前和术后护理区域的清洁频率示例
图3 可重复使用的手术器械的净化循环
图4 外科洗手步骤
2019年4月，《中国手术部位感染预防指南》发布，推荐意见共22条（见表2）。这版指南总结国内外最新的研究论证，借鉴美国CDC《手术部位感染预防指南》（2017版，2018第2版）中的部分观点按照循证医学原则进行书写，结合中国SSI实践制定具有中国特色的SSI预防控制指南。
表2 中国预防手术部位感染的核心要点
笔者认真地总结了以上指南推荐的内容，希望手术科室的兄弟姐妹们能认真比对日常工作，查缺补漏。在当今的医疗环境中，对于不建议采取的积极措施其实可以忽略，只在清单中搜寻能够预防感染的所有可以采取的措施就可以，然后看看哪些是可以积极采用的，并且采取的措施一定要以医嘱、病程等方式体现出来。
前些天，药剂科总结药事管理问题，多次提到外科系统围术期预防应用抗菌药物比例不达标，需要整改。在分析原因的时候指出，可能是因为神经外科开颅手术比较多、手术时间比较长，根据这些实际情况可以预防应用抗菌药物，从而导致比例不达标。虽然笔者不是很清楚如果抗菌药物使用比例不达标会有什么后果，但是术后感染控制不佳会直接面临高额赔偿，特别是一旦出现颅内感染，后果常常是非常严重的。
精神评估、合理使用、密切观察、积极治疗，任何时候都不能放松，毕竟医疗无小事啊！
参考文献：
[1] WHO. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Geneva: World Health Organization; 2018.
[2] 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国手术部位感染预防指南[J].中华胃肠外科杂志,2019,22(4):301-314.
[3] 程亦斌.髋关节假体置换术后感染医疗纠纷1例[J].法医学杂志,2008,24(06):461-463.
[4] 游振中.胫腓骨闭合性骨折术后并发严重感染引发医疗纠纷1例[J].中国司法鉴定,2011(02):91-92.
[5] 马力飞.闭合性骨折切开复位内固定术后感染医疗纠纷鉴定1例[A].中国法医学会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十六届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会:中国法医学会,2013:2.
[6] 胡忠良.经皮肾镜取石术后感染性休克死亡医疗纠纷1例[A].中国法医学会法医临床学专业委员会.法医临床学专业理论与实践——中国法医学会·全国第十九届法医临床学学术研讨会论文集[C].中国法医学会法医临床学专业委员会:中国法医学会,2016:2.
本期案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100876270264&n=8
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