患者的病情逐渐稳定下来，可检查结果却让人又陷入沉思…… | 心路医路

作者：刘俊明 王明建 解古月  新疆生产建设兵团总医院

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心内科的早晨永远都是忙碌的，随处可见快步行走的医护人员。在这里，永远的宗旨就是“时间就是心跳，时间就是生命”。尽管行色匆匆，面对患者时却需要医护人员保持冷静而清醒的头脑，时刻把患者放在第一位，而当面对患者和家属时，节奏总会放慢很多。因为医生的解释、医患的沟通，有时候甚至比药物治疗更加有效。

老金就是在这样一个忙碌的早晨出现在心内科医生办公室的。他坐在轮椅上，被分诊台的护士推了进来，一进来就用低沉且急促的声音喊着：“医生！医生！快来看看我，我气憋的不行了，心慌得很啊！”身后的护士补充道：“王医生，这个患者没有去门诊，也没有去急诊，什么手续都没有办就直接推到科里了。”王医生连忙起身走到患者身旁，看见他口唇苍白，额头上布满汗珠，费力地呼吸，双手有些颤抖，双下肢有明显的水肿。老金费力地说道：“我的病我自己知道，经常这样，给我用点利尿剂就好了。”他说得上气不接下气。王医生连忙告诉护士：“手续等一下再说，赶快把患者送到急救床，先让患者躺下，通知一下家属到医院来。”又转头对我说：“解医生，马上做床旁心电图，心电监测！立即通知刘主任。”我会意地点点头。在去病房的路上，王老师抓紧时间和患者沟通，得知患者今年才62岁，2000年和2004年的时候发生了2次“急性心肌梗死”，曾行冠脉旁路移植术，合并糖尿病，血糖控制欠佳。这几年活动量越来越小，走几步就觉得气短，2小时前突然胸闷、大汗。患者说：“这次犯病心慌得厉害，以前从来没这样的情况”。刚把患者安排到病床上，这时刘主任赶了过来，简单地向我们询问了患者的情况，并进行简单的查体，初步考虑患者为快速型的心律失常引发的心源性休克。此时护士测量血压为80/50mmHg，心电图出报告的同时，就听见刘主任说：“快做好抢救准备，上心电监测，立即建立静脉通道，补液扩容，多巴胺静脉泵升压，除颤仪、抢救车准备！”此时心电监测提示：室性心动过速，心率150次/分。患者的意识有些不清楚了，回答问题的声音越来越弱，眼睛也闭上了。这时王医生一边不停喊着患者的名字，一边做除颤的准备。“200J充电完毕！”“老金，你坚持一下，会有一点疼，很快就过去了！”经过电复律，患者恢复了窦性心律。这时患者的女儿也赶到了，我们向她告知目前患者的病情，已经行电复律治疗。患者女儿含着泪在医患沟通知情书及病危通知单上签字。虽然这样的场景在科里经常发生，可是每一次都感觉患者离死亡的距离那么近，无形的压力压得人喘不过气来。经积极抢救患者的病情相对稳定了，这使得我们与患者家属有了更进一步的沟通，并拟定了初步的治疗方案。

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过了几天，患者的病情逐渐稳定下来，可是检查结果却让人又陷入沉思。还记得胸片报告出来的时候，旁边的同事惊呼：“天啊，这患者的心脏大得胸腔都要装不下了！”确实是这样，患者的心脏彩超检查显示：左心室射血分数（EF）31%，左心室舒张末内径已达68mm。经过科室内会诊后，决定请B超专家再次为患者行心脏超声检查，以获得更加精确的数据。检查后提示患者已出现房室收缩不同步。目前最好的治疗方案就是安装心室再同步-心脏复律除颤器（CRT-D），行心脏再同步化治疗。这是电生理学领域逐渐成熟起来的技术，对于符合植入指征的患者，远期预后良好，生活质量可有明显提高。但因价格较为昂贵，植入条件较为严格，我科近年符合植入条件的患者很多，但能接受高额医疗费用的患者不多。如何与患者进行有效的沟通，使得他能接受这种有创性治疗方案，这是与疾病治疗同时存在的难题。

在这之前，刘主任曾问我们：“和患者及家属沟通的目的是什么？”

“是希望他们接受治疗方案？”

“是告诉他们目前的治疗情况，以及可能出现的不良预后，让家属有个心理准备？”

“是希望他们了解病情，签署谈话记录，避免医患纠纷？”

“是规定的程序，患者及家属有知情权？”

……每个医生都在思考，似乎从未仔细想过这样一个问题，只是觉得“因为要说，所以就说了”。

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刘主任却告诉我们，沟通——需要我们换位思考。让医生能够站在患者的角度上去考虑问题。作为医生，我们更多的关注于疾病本身，而忽略了现实因素和患者的心理因素。在沟通的过程中，我们除了告知患者和家属目前的病情、治疗方案、远期预后，更多地要从沟通中获得信息，告诉他们最想要知道的。

有些患者对于治疗效果过于理想化，他们会问是不是这样就能治好？是不是以后就不用吃药了？是不是以后就不会犯病了？有些患者则是对医疗体系不信任和对金钱过于敏感，会问：“为什么我花了这么多钱，病还是不好？”“你们医院是不是拿了回扣？”“这么小一个东西怎么这么贵？”还有一部分则是过于依赖网络信息和道听途说，他们的口头禅就是“我听别人说……”或者“网上说……”当然，也有确实需要去面对的现实问题——“医生，我们确实没有钱……”以及“抱歉，目前这种疾病没有好的治疗办法。”在沟通过程中会发现，患者对于CRT-D是什么也许并不能完全理解，需要用最简单的方式去诠释繁复的医学术语，而他们更关心的是植入CRT-D到底有没有效果，他们会考虑会不会人财两空。

“每个患者情况不同，是不是每个人都有效果，这不好说。”

“有一部分患者确实通过这种方式获益了，但确实有一部分患者获益不大。”

“当然，医学没有绝对。即使一个小手术都是有风险的。”

……每句话都对，可是如果我们是患者家属，这样的沟通，只会让我们更加担忧，更加纠结于“如果没有效果，怎么办。”

这时，刘主任说：“这是目前对他来说最好的治疗方法，当然风险和机遇并存，你还年轻，如果你不去尝试，就等于你放弃了一个很好的治疗。更何况，你有这个经济条件，你比别人多了一条可以选择的路，放心，我们会尽力，你要相信我们，相信医学本身，更要相信自己。你会更好的！”

老金最终接受了CRT-D植入手术。半年来，通过定期的随访，我们了解到，他的生活质量有明显的提高，活动耐量也逐渐恢复。近期复查的心脏彩超也提示EF值略有上升。复检那天，他对王医生说：“手术前，你们告诉我可能没有效果，可能下不来台，其实我都知道，走路还会崴脚，更何况手术呢。其实，我只是需要一些勇气，一些希望，更多的是一些安慰。”

这让我想到了特鲁多医生的墓志铭——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.（有时，去治愈；常常去帮助；总是，去安慰。）医学并非万能。在多少疾病面前，医学是那么渺小而无力。它也许受限于时间，也许受限于金钱，更多的是受限于疾病本身。特鲁多医生用他的墓志铭，最直白地揭示着：医学，在治疗疾病的同时，更多的是在安抚心灵。包括患者的，家属的，还有我们自己的。我们是医生，不论面对新生或死亡，我们时刻需要冷静，需要客观，但我们更需要的是一颗可以为患者考虑的心。我们需要学会站在患者的角度去思考，却了解他们最想要知道的，最迫切需要解决的，用沟通这种方式，给他们一个满意的答案，给他们一些希望，一些勇气。

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