又一次有惊无险！记行医生涯中一个难忘的病例 | 心路医路
作者：马长生 郭雪原 首都医科大学附属安贞医院
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2014年5月的一天，晚上10点，如往常一样，我刚刚结束一天的工作。换下沉重的铅衣，拖着疲惫的身躯回到办公室，几个博士生正等着我一起讨论研究方案。这样的生活再习惯不过——20年如一日，几乎每天早上8点上班，晚上10点以后下班。
我还没坐稳，就接到急诊中心打来的电话，一名急症患者马上需要会诊。我连口水也顾不上喝，快步走向急诊科。急诊抢救室内数名妇产科和心内科的医生已经在场，大家焦急地等待着我的到来。
患者是一名33岁女性，妊娠30周，间断心慌发作已经有2月余。这次心动过速连续4小时，心率波动在170~190次/分，心电图检查提示室上性心动过速（室上速）。患者在当地医院静推三磷酸腺苷、普罗帕酮（心律平）等药物，没有任何缓解，心动过速仍然持续，心率维持在180次/分左右。患者于是转到北京市一家三甲医院就诊，做了急诊电复律，也没有转复成功。患者家属百般无助，焦急万分，连夜送患者到安贞医院，希望这座以心血管为重点专业的大型综合医院能给他们带来最后一线希望。
图源：摄图网
妊娠期心律失常中室上速的发病率相对较高，持续性室上速往往需要药物治疗。然而，美国食品和药物管理局（FDA）就药物对胎儿的影响，将妊娠期内绝大多数抗心律失常药物列为C类，提示这些药物存在一定危害，仅在权衡对胎儿的利大于弊时应用。欧洲心脏病学会2011年发布的《妊娠期心血管病管理指南》，仅推荐少数几种抗心律失常药物用于室上速的治疗。如何治疗抗心律失常药物治疗无效的患者，无疑是一个极为棘手的临床问题。
患者自觉症状不断加重，伴濒死感，病情明显加重。面对患者家属一再的请求，我开始考虑为患者急诊行电生理检查和射频消融术。然而介入操作中的射线照射对胎儿同样会有不利影响，而且患者妊娠导致腹部血管结构和心脏功能产生变化，介入操作本身存在一定的风险，射频消融治疗同样受限。看着患者家属几近哀求的眼神，我只能马上安排急诊手术。
所有的科室开始告知运转，每一个环节都畅通无阻。术前检查迅速完善，患者很快被送至导管床上。抢救药品、除颤仪、心电监护、胎心监护一切准备就绪后，我在一旁指挥助手将铅裙平铺于患者腹部和腰背部，尽量减少对腹部的直接照射。静脉通路很快建立， CARTO三维电解剖系统连接完备，电生理标测导管也迅速放置到位。此时，我赶紧披上铅衣开始手术。心动过速周长为330 ms，发作时心腔内电图呈A-H-V顺序，His 1~2的A波最为领先。右室心尖部起搏S1S1=310 ms时发生房室分离，局灶性房速诊断明确。遂送入长鞘及3.5 mm冷盐水灌注导管行右心房激动标测，提示上腔静脉口局部最先激动。进一步的标测过程中，心动过速激动顺序发生变化，重新标测提示右心房下侧壁局部最先激动。于最早激动点放电时心动过速周长缩短至310 ms，这时激动顺序再次变化，重新标测提示右心耳根部最先激动，上腔静脉及右心房下侧壁局部激动延迟。继续于右心耳根部、右心房下侧壁及右心耳内放电后，心动过速周长及激动顺序反复改变，最早激动点在右心耳内的位置不断变化。于右心耳内广泛消融，上腔静脉达电隔离后，心动过速周长逐渐延长至448 ms，再次标测示冠状窦口最先激动，于冠状窦口局部消融过程中心动过速终止，观察20min后房速未再复发，结束手术。长达4个小时的手术过程中，透视时间为6 min，放射剂量仅为17 mGy。
图源：摄图网
没想到3周后的一个深夜，患者再次发作心动过速，症状同样严重，药物和各种治疗方法仍然不能终止心动过速。患者再次来到安贞医院，这次我没有丝毫犹豫，决定再次进行射频消融术。术中经右侧股静脉将电极放置到位，标测心动过速周长为370 ms，发作呈A-H-V顺序，CS3~4的A波较为领先。遂送入Anglis长鞘及3.5mm冷盐水灌注导管行右房激动标测，提示右心房侧壁起源房速，于最早激动点反复消融后心动过速终止，反复刺激未能诱发心动过速，结束手术。手术时间共计130 min，透视时间为2 min，放射剂量为3 mGy。
经过2次消融，术后患者未服用任何抗心律失常药物，成功维持窦性心律。这名孕妇的复杂心律失常被导管消融治愈，避免了抗心律失常药物和控制心室率药物对胎儿的不良影响。患者孕41周时顺利产下一名健康男婴，母子健康平安。
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