院领导亲戚的暴脾气成了病恹恹，几起几落的关键时刻来了……
The following article is from 听李医生说 Author 李鸿政
导读
一个脾气暴躁的人，被疾病折腾的服服帖帖没有脾气，让人心酸。
来源：“听李医生说”微信公众号
作者：李鸿政
42岁女性患者，因为发热、咳嗽10天收入院，住呼吸内科。
这是一个特殊的患者，因为她是医院饭堂一名职工，据说还有点职位的，也是某院领导的亲戚。领导已经跟科主任说了，兄弟，关照一下。
不就是一个发热、咳嗽的患者嘛，没啥，估计也就一个普通肺炎，用几天抗生素就好了。主任跟管床医生说，但是沟通过程尽量要小心，别出岔子了，听说这女的脾气还挺犟。
湿啰音
42岁，年纪不大，但也不小，入院时胸片已经提示左肺炎了，再加上抽血化验了感染指标都是偏高的，管床医生用听诊器仔细听了双肺，左肺的确有湿罗音。所以诊断肺炎那是板上钉钉的事情，不会错的了。
什么叫湿啰音？我们前面反复解释过了。肺部有湿啰音，说明气管里面有些液体，空气进出气道时划过液体，就会产生水泡音，医生听到的这个水泡音就是所谓的湿啰音。为什么气管会有液体？因为有炎症，炎症会有水分渗出。所以考虑有肺炎。
管床医生问上级医生，用点什么抗生素好呢。
常规用就行了，没什么特殊。上级医生头也不抬，继续看他的病例。
图源：摄图网
这个患者的肺炎是在家里面得的，不是住院期间发生的，所以叫做社区获得性肺炎。一般来说，社区获得性肺炎最常见的细菌是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌.....病毒、真菌等微生物也会导致肺炎，但并不是细菌常见，而且患者的血白细胞计数很高，达到了16X10E9/L（正常3-9x10E/9），这更加印证了是细菌性肺炎。如果是病毒或者真菌引起的肺炎，一般血白细胞计数不会明显升高的。白细胞更多的是对付细菌。
知道这点，非常有利于管床医生的抗生素使用。既然细菌肺炎最常见，那么我们必须得用抗生素。想到患者病程不短了，在社区机构也用过一些抗生素效果不好，于是管床医生给用了一个相对高级的抗生素，哌拉西林他唑巴坦注射液。这是一个比较猛的抗生素了，一般细菌都逃不了，除非耐药。而社区获得性肺炎很少会有耐药细菌的。
顺利安排住院，抗生素也顺利上了。病人终于松了一口气。对管床医生还比较客气，没见到有什么不好沟通的啊，管床医生暗自开心。
大家都以为用几天药，就能把肺炎压下去了。
可惜，让大家失望了。
住院第三天，管床医生查房时发现患者还是发烧。最高体温依旧有39°C。
这是有问题的。连护士都叫苦不迭，因为患者一旦发烧，就会训人。除了训她老公，偶尔也会训护士。有一个护士还被骂到委屈哭了，说她手脚慢。看来患者真是暴脾气，咱也不要得罪她，希望赶紧退烧、控制感染，病情好转后就让她出院，惹不起。管床医生安慰那位护士妹妹。
话虽如此，控制感染也不是说到就能马上做到的。
为什么患者用了三天抗生素还在发烧呢？而且峰值丝毫没有降低。复查了血白细胞，还是偏高。患者还是有咳嗽，痰不多。偶尔还会说胸口痛。这当然很烦人，所以烦躁起来后逮着谁就骂谁。最惨是她老公。早上查房时又被训了，说买的早餐简直不能入口。
甲亢？肺结核？
患者脾气暴躁，以至于管床医生都怀疑会不会有甲亢了。但查房时观察她脖子不粗，尝试摸了甲状腺也没见肿大。为了以防万一，背地里多抽了一管血，化验甲状腺功能。
医生，你看这个药物.....要不要调整药物呢。我媳妇到现在还发烧，昨晚还让值班医生给用了退烧药呢。患者丈夫找到管床医生说，他说的还是比较和颜悦色的，一看就是个老实人，他是真关心他老婆。
管床医生心里也在琢磨了，刚好患者丈夫问到，就直接跟他说了。说患者诊断肺炎是没有问题的，至于用了抗生素后效果不好呢，原因有多方面，一方面考虑可能是我们这个抗生素没有覆盖到致病菌，虽然这个抗生素是广谱杀菌的了，但总会有漏网之鱼，万一这个漏网之鱼就是凶手，那效果肯定不好，得换抗生素。
患者丈夫一听，觉得有道理，问那得用什么药，您尽管用。自费的我们也同意。
管床医生接着说，换药暂时不急，我们先分析为什么效果不好。除了考虑抗生素没覆盖到致病菌，还要考虑会不会大方向错了，比如你老婆这个不是普通的细菌感染，而是很特殊的病原体，比如说结核菌，会不会有肺结核可能。
患者丈夫一听到肺结核，脸色就变了。说我姨妈就有肺结核，整个人瘦了几十斤，都快不成人样了。
管床医生心里咯噔了一下，说如果患者身边有肺结核的病人，那还是得小心为好，肺结核毕竟是呼吸道传染病，但我们前后留了三次痰，都没有发现抗酸杆菌（结核菌抗酸试验阳性，所以找到抗酸杆菌一般认为就是结核菌），而且看胸片的表现也不大符合肺结核。所以你也不要太担心。
病人治疗效果不好，还有另外一种可能性，就是患者这个肺部病变，可能压根就不是肺炎，而是肺癌或者其他。管床医生接着说。
本来患者丈夫听到肺结核可能时就整个人都不好了，这时候又听到有肺癌可能，整个人就更加慌了神了。忙问医生，肺癌的可能性大吗。
管床医生说这很难讲，我们今天准备送她去做个胸部CT，看得更清晰一些好不好？本来入院时做了胸片，胸片提示肺炎，其他指标也符合肺炎，一般CT也不是必须要做的。但问题是现在病人治疗效果不好，还有发热，我认为CT是必须要做的了。看清楚一些。
但是胸部CT价格会贵一些，要几百块钱。管床医生很细心，把费用也告诉了家属。还告诉他胸片和CT有什么不同。胸片就是看二维图像，比如你发现一个肺部肿块，胸片也仅能看到有肿块，肿块里面长啥样、肿块到底是靠近胸前还是后背，那都是没办法区分的。而CT不一样，CT能看三维图形，除了能清晰看到肿块里面有啥，还能具体计算出肿块的坐标。
就听您的，我们做CT。患者丈夫下了决心。就在他做了决定后，赶紧又改口了，说等等，我先问问她自己意思先，晚点答复你好么医生。
没事，我跟你一起去跟病人说。管床医生放下手头的工作时候。
患者还是通情达理的，经过管床医生的解释后，立马同意了CT检查。她自己也苦笑着说，真是辛苦，咳嗽难受，发热更难受，遭罪啊。
就在这时，患者又剧烈咳嗽起来，听这声音，就像是有很多痰出不来的样子。患者拼命咳了几下，愣是把痰液咳出来了，丈夫赶紧把痰盂拿过来，接住。
管床医生凑近一看，脸色微微变化，问患者，之前您不是说没什么痰的么，怎么今天咳出这几口痰都是非常浓稠的，痰不少啊。
患者刚想回答，一口痰又涌上来，赶紧埋头到痰盂里面去。哇吐。
血性痰
这口痰的颜色，让在场的几个人都吃了一惊。
这是一口血性痰。合着一点浓痰，但鲜红色还是很明显。让人不寒而栗。患者丈夫登时就喊了出来，你怎么咳出血了啊，别咳了别咳了!
患者自己也害怕了，望着管床医生，说以前从来没咳出过血，今天是第一次。
图源：LAngelo Esslinger在Pixabay上发布
管床医生嗯了一声，不方便跟病人说太多，只能敷衍说，剧烈咳嗽之后，可能会损伤气管黏膜，咳出一些血也是正常的，不碍事。一切等做完CT再说。
等到离开病房，管床医生让护士把患者丈夫喊了过来。告诉他，你老婆有咳嗽浓痰，还有血性痰，这不是什么好事啊。这个胸部CT必须今天就做。搞不好真是肺结核或者肺癌，另外，支气管扩张等疾病也会咳血的，但都得靠CT诊断。
患者丈夫已经吓得满头大汗了。
赶紧做，赶紧做。他开始有些语无伦次了，估计那口血痰把他吓蒙了。
当天下午就安排了CT。
CT结果马上就出来了。
管床医生一看，整个人都不好了。患者不是普通肺炎，也不是肺结核，而是肺脓肿啊！
什么叫肺脓肿？就是患者本来可能是个肺炎，但这个肺炎病灶没处理好，持续发展，整个病灶都围起来了，里面还有坏死组织，你想象一下皮肤脓肿，肺脓肿也类似这样。自从有抗生素以来，肺脓肿就很少见了，因为绝大多数肺炎在早期都能被抗生素治愈，很少会发展到肺脓肿这个地步。当然，也有一些患者的肺炎是迅速发展为肺脓肿的，还来不及干预就化脓了。
能不能治？患者丈夫问管床医生。
能治，肺脓肿不是绝症，不用害怕。管床医生笑着说，只不过肺脓肿比肺炎要难缠一些。肺脓肿病灶很大，我们可以尝试更换别的更强一些的抗生素，然后治疗时间也要更长一些，才能彻底杀掉这些细菌。
另外，患者要做纤维支气管镜检查，就是把一个手指般粗的管子从鼻腔伸进去，进入肺脏，到达这个病灶附近，帮她吸吸痰，清理干净那些脏东西，说不定会好得更快一些。管床医生说，纤支镜检查这个治疗措施，管床医生之前已经得到了上级医生的批准了，所以才会跟家属这么说。
您说那个纤维支气管镜，辛苦吗。患者丈夫问，眼神里满是对老婆的关心和疼爱，就好像是他自己要做这个检查一样。
有点辛苦，但我们有麻药的，一般都能耐受。管床医生说。
只要有帮助，也容不得她不答应了，做了吧。这回他自己拍板了。
管床医生跟患者也解释了病情，告诉她这是肺脓肿。一方面要更换抗生素，延长疗程，一方面也要她配合咳嗽，多排痰，并且教她体位排痰，弓着身子，让这个病灶在高位，痰能够顺着重力流出来。
这还不够，也要做纤维支气管镜检查。一方面是拿些组织化验，一方面也能帮助排痰。管床医生给她做详细的介绍和解释。
患者最终舒了一口气，说做就做吧，谁让那么倒霉呢。俨然一副英勇就义的样子。管床医生赶紧给她安慰，说就是一个检查，很多人都能耐受的，没有想的那么恐怖，放松就好了。
第二天，一切准备妥当。在上级医生的辅助下，管床医生给患者做了纤支镜检查。
做的时候患者还是有些辛苦，眼泪都出来了。
图源：摄图网
好不容易做完了，过程中吸出很多痰液，很粘稠，患者自己难以咳出，纤支镜可以尽可能吸出，这对于治疗很有帮助。痰液就是一个细菌培养天然池，痰液不引流赶紧，很难控制好感染的。同时还留了些组织送去化验。患者自己皱眉说，太难受了，以后都不想做第二次这个检查，快憋死了，咳又不敢咳。简直遭罪。
管床医生只得说，一切都是值得的，我们现在知道是肺脓肿，估计过两天就能控制感染，不会再发烧了。
很快组织化验结果出来了，在这些组织中找到了很多炎症细胞，符合肺脓肿表现，没有发现肿瘤细胞，也没有发现结核菌。这是大家都担心的，如果在病灶周围没有发现这两种让人胆战心惊的细胞，也算是一个好消息吧。
患者丈夫听到这个消息后，很开心。但管床医生不得不打断他，说没找到不代表没有，可能是我们送检的部分没有而已，不能完全排除其他地方有没有。
这句话是很客观的。
为了让患者和家属放心，管床医生又说，从目前所有资料来看，肺结核、肺肿瘤的可能性不大，因为反复留了很多次痰，都没有找到结核菌和癌细胞，而且肿瘤标志物也不高，胸部CT也觉得不像肿瘤，所以不用担心。估计还是个普通的肺脓肿，只要抗生素够强力、疗程够长、多排痰，一般能治好的。
就在大家满怀信心之时，现实又打脸了。
因为自从诊断肺脓肿并且更换抗生素后，又过了3天，患者仍然有发热。
而且这次最高体温还烧到了39.5°C，患者整个人都昏昏沉沉了，值班医生又用了些退烧药，补了些液体，才让患者回过神来。
管床医生自己也是蒙圈了，只好求助上级医生。上级医生其实也是紧盯着这个病例的，毕竟是领导的亲戚，又是内部职工。治疗都没问题啊，一切都是按照规程来的啊。
怎么患者还在发烧呢？该不会有别的问题没有发现吧。但患者肺部这个脓肿又很显眼啊，这里肯定是病灶啊。
大家又把胸部CT重新找出来，重新认认真真看看片子。
的确像是肺脓肿啊，血象也符合，体征也符合。上级医生喃喃自语。问题是，患者为什么会有肺脓肿，这个细菌从哪里来的，一般人肺脓肿都会有个源头的，比如有些病人是龋齿感染，细菌从龋齿这里吸入气管、肺部引起感染，有些人是皮肤感染，细菌从皮肤入血进入肺部.....但他们反复查看了患者，牙齿没有问题，皮肤也没有病变。
你这样，把抗真菌药物也一起加上。上级医生给管床医生指示。虽然我们目前没有真菌感染的证据，但我们抗击细菌效果不好，还是要警惕真菌感染可能，虽然这个可能性不是很高。
真菌、细菌、病毒等等都是病原微生物，大家可能听得更多的就是细菌、病毒，真菌听的少。但其实在医院，真菌感染也是很猛的。
增加了抗真菌药物后，又做了一次纤维支气管镜。因为患者痰粘稠，用了祛痰药效果也不好，为了看的更清晰，同时也为了能更加好的引流痰液出来，所以又做了一次纤支镜。
患者想死的心都有了，纤支镜太难受了。
但这次又引出很多痰，部分还有血性的。看到这成果满满，给人一种错觉，那就是痰液出来了，病就快好了。
这是错觉。
患者还是有发烧，咳嗽、咳痰照样还是有。此时住院差不多10天了。患者比入院时瘦了一圈，称了一下，足足瘦了5kg。
领导似乎也不是很高兴了。
不能再等了，患者现在诊断肺脓肿，但是不能完全排除肺癌、肺结核等，而且会不会有真菌感染也不知道，会不会有其他问题也不知道，干脆我们直接做肺穿刺，把这个脓肿里面的东西抽出来化验，就一目了然了。大家讨论的时候，上级医生建议说。
堂堂一个大三甲医院，搞一个肺炎都搞那么长时间，说出去都给人笑话。上级医生苦笑着说。
当然，患者不仅仅是肺炎，这是肯定的。但给人的感觉就是这样。
肺穿刺
大家纷纷赞同，就决定肺穿刺吧。
上级医生带队，来到患者床旁。跟患者和家属解释，这时候必须要上级出场了，再不来解释就镇不住场子了。患者也幸亏是本院职工，要是换了普通病人，说不定早就破口大骂了，什么破烂医院，一个肺炎，抽那么多血检查，还做了两次纤支镜，还做了一个CT，用了那么多抗生素，还老是让老娘烧的昏昏沉沉。
这不符合逻辑啊，普通肺炎治疗个三五天，早就活蹦乱跳了。只能说，她不是肺炎。这个道理患者自己也懂，但换了谁也不甘心啊。
你这个情况啊，我们决定要做个肺穿刺，就是用一个细细长长的针，从胸口皮肤扎进去，对准这个脓肿，穿刺成功后，把里面的组织回抽一部分出来，我们拿去化验，到时候化验到什么细菌，我们再针对用药，效果会更好。但这毕竟是个有创伤的检查，所以需要得到你们的同意。上级医生解释说，患者虽然病没治好，但上级医生依旧是自信满满，在床旁一站，那就是将军的样子，容不得病人不答应。
患者说，这个检查做完后，是不是就能给我一个很好的治疗的啊，主任啊，实在是难受啊。说完差点哭了。这出乎很多人意料，都说患者是暴脾气，但此时此刻也就是一个病怏怏的普通人而已啊。
一般是可以明确诊断的。上级医生说的很有艺术。
我明白了，做就做呗，只要做不死人就行。患者叹口气说。他丈夫赶紧呸呸呸，说什么吉利话，好着呢，有咱们黄主任看着，这次肯定能过关。
解释完毕后，早上就签好字，中午就给穿刺了。
肺穿刺，其实算是微创小手术。但毕竟是穿刺肺部，还是有一定风险，比如造成气胸，或者穿到血管造成大出血等等，但这个可能性不大，因为医生是在B超定位下穿刺的，看的比较清楚。
穿刺顺利完成。
患者没有发生不良并发症。现在要做的，就是等待病理结果回报。由于患者反复有发热，上级医生让管床医生多抽一管血，查风湿免疫方面指标，要排除这方面疾病。
我们要知道，反复发热的患者，一般多见三种情况，一种是感染，一种是肿瘤，还有一种就是风湿免疫方面疾病。风湿免疫疾病是一大类疾病，比如大家听得最多的系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等等多属于这类疾病，这类疾病有几十上百甚至更多。
眼前这个患者，大家还是倾向于感染性疾病。至于为什么治疗效果不好呢，可能是抗生素依据没覆盖，或者是特殊的病原体，病院一直担心的肺结核。肺结核这个病啊，诊断是很困难的，不是说你留了几次痰没找到结核菌就可以排除的，有些人找到9次都是阴性的，直到第10次才阳性都是有可能的。
风湿病？
但风湿免疫方面疾病也要警惕。上级医生说。
还记得早些年那个系统性红斑狼疮的女性患者么，上级医生说，当初我们不也是按照肺炎治疗了1个多星期么，教训深刻啊。
管床医生听完后，也是背后一阵冷汗。一部分是惊吓，一部分是懊恼。因为从头到尾，他都没有往这方面去考虑。如果不是上级医生提醒，他现在都还局限在感染、肿瘤两类疾病里面。毕竟患者太像这些疾病了。
所以完善检查是必须的，今天就抽血，查风湿免疫一套指标。上级医生拍拍他肩膀。
管床医生点点头，似乎又重新燃起来希望。现在就等肺穿刺的病理结果，还有这一套风湿免疫指标了，是人是鬼，很快分晓。
只求患者在这之前病情不要变化，多给点时间。
但现实就是这么滑稽。你越是担心的情况，就越是在你眼前发生。
当晚8点，患者逐渐出现气促。
管床医生到床旁一看，见患者嘴唇有些发绀，心里隐隐感觉到大事不妙了。赶紧让护士接上心电监护。患者这时候喘着气，问医生到底怎么回事，是不是肺穿刺出了什么问题。患者丈夫也跟热锅上的蚂蚁一样，又是给她扇风，又是倒开水。
管床医生冷静下里，分析会不会是肺穿刺的时候搞破了肺，弄成气胸了？这是最有可能的。如果肺脏破裂，那么气体会涌入胸腔，就会压迫肺脏，肺脏再想膨胀就困难多了，患者当然会缺氧，会胸闷，会气促。
管床医生赶紧用听诊器仔细听了双肺，并且反复对比，但两个肺的呼吸音还是对称的。这不支持气胸啊。如果真的是气胸，那么这一侧应该呼吸音很低的，因为肺没有很好的膨胀了。
赶紧做个床旁胸片。管床医生让护士打电话让放射科过来。同时仔细排查有没有其他问题。这一查，又发现了问题，患者今天一整天也没多少尿啊。
少尿
这真的是屋漏偏逢连夜雨了。一个病患，一旦出现尿少或者无尿，意味着肾脏也损伤了。人体是一个整体，但病重的时候，最下倒下的往往是肾脏。如果处理不好，下一个可能就是肝脏、心脏了。一想到这，管床医生就不淡定了。
心电监护接上后，看到血氧饱和度还有95%，这是在吸氧的前提下的。还勉强。患者突然出现气促，除了考虑气胸，还要警惕会不会有肺栓塞、心衰等情况啊。这是一个内科医生的基本临床思维。
上级医生闻讯后也赶了回来，胸片此时也做完了，没看到气胸。经过评估后，认为患者还是病情加重了，至于是哪里的问题，一时半刻不好说，为了以防万一，还是先去ICU加强监护吧。
毕竟这是特殊人物，不能出岔子。
哎，事到如今，已经出了很多岔子了。上级医生无奈摊摊手说。
患者和家属听到说要去ICU，就更加恐惧了。患者呼吸都加促了许多。
ICU医生华哥接到会诊通知后，匆匆赶来。了解清楚情况后，同意转来ICU密切监护。如果病情继续进展，可能需要气管插管上呼吸机的。华哥跟家属说。
病人丈夫皱着眉头，此时他心里有一百个不愿意，但现实没有给他还击的余地，他不答应也得答应。
华哥明确说了，如果患者继续加重，缺氧会更厉害，到时候呼吸更促，说不定一下子心跳就没了，到时候后悔莫及。ICU虽然不能起死回生，但能在需要的时候及时干预，为治疗争取时间。
患者丈夫一跺脚，就签了字了。
患者也同意了。
没有人能抵挡死亡的恐惧。
图源：Sasin Tipchai在Pixabay上发布
进了ICU，华哥当晚基本没怎么睡了。患者用面罩吸氧下，呼吸情况还算可以，不算太差，还不至于马上就要气管插管了。所以华哥决定再等等。
患者很惊恐ICU的场景，华哥只好不停地安慰她，来这里只是过渡一下而已。等到检查结果出来，一切明了之后，治疗就会更加顺手了，不用担心。
面对危重患者，只有不吝安慰言语，才能立于不败之地。华哥当然懂这个。
但是，回想到眼前这个患者，病情复杂到让人一头雾水，华哥硬是花了将近半小时的时间才把她的病程看完、弄清楚来龙去脉。很明显，患者不是普通的肺炎，似乎也不是肺结核，不是肺癌，肺脓肿治疗效果也不好啊，是得考虑别的原因。但诊断历来不是ICU医生的强项，如果患者明确是呼吸道疾病，那么还是得请呼吸科专家帮忙才行。除非患者是其他系统的疾病，ICU医生可能就会有些优势，因为ICU医生相对涉猎广泛一些。
幸亏，当晚患者面罩吸氧就能维持住了，无需气管插管。
患者丈夫听到这个消息后，悬着的心终于放了下来。
第二天，华哥把病人情况跟科里面医生汇报了，科主任听完后，沉思了很久。大家都在分析，为什么患者会突然出现气促。到底是肺部的问题，还是心脏的问题。还是说两个都有呢。
分析没有结果。
良久，科主任才发话，缓缓说，患者如果是感染性疾病，比如普通的肺炎或者肺脓肿，按道理来讲，我们这些抗生素都是够强够猛的了，而且又是吸痰、又是纤支镜等，应该会有些效果的，但事实是患者仍然不停发烧，呼吸道症状没有缓解。这说明什么问题？答案是很显而易见的，患者可能根本就不是感染方面疾病，或者说感染不占据主要位置。
科主任这一席话，让华哥陷入了思考。
科主任带着第三者的眼光来看待这个病例，还是比较客观的。但患者的感染指标也是偏高的啊，而且的确有浓痰，说不是感染，恐怕难以服人。但如果患者是先有别的疾病，再合并感染呢？用主任的话说，患者可能有肺炎，但可能这是次要的，这是表面的，深层次的疾病我们没有找到，所以治疗效果不佳，发展到今天这个地步。
另外，跟家属沟通的时候，要注意保护自己的战友，千万不要说是肺穿刺引起的呼吸困难，事实上也不是这个原因，因为没有气胸，千万记得别说错话了，以免家属疑心。科主任不忘叮嘱大家。科主任的担忧不无道理，前几天隔壁医院才出现这样一件官司，搞得鸡飞狗跳。
大家深以为然。
下午，肺穿刺结果出来了。所有关于肺结核、肺癌的结果都是阴性的。
同时，肺穿刺有一个重磅发现：送检组织里面有一些肉芽组织。镜下看到一些凝固性坏死还有一些多核巨细胞。
华哥赶紧通知呼吸科黄主任。
大家可能还不了解这个肺穿刺结果的意义。但黄主任看到这个结果后，已经按耐不住兴奋了。肉芽、多核巨细胞，这些都是提示可能是个肉芽肿炎症改变。这不是普通的感染炎症啊，这是一种很特殊的慢性炎症改变。
同时，风湿免疫一套结果也出来了。抗中性粒细胞胞浆抗体也是阳性的。简单地说，这是一种抗体，这个患者血液里多出一种抗体，这个抗体是专门针对中性粒细胞胞浆的，很独特的一种抗体。这个抗体的存在，一下子惊醒了黄主任。
患者身体里有这个抗体，说明病情跟免疫有关。再加上肺活检结果，患者病情基本明了了。患者压根就不是什么肺炎，也不是肺癌，不是肺结核，也不是普通的肺脓肿。而是不知道什么原因什么情况下（可能是环境、遗传、免疫等），患者身体内免疫系统发生了变化，出现一些抗原抗体复合物，这些复合物可能会沉积在全身小血管上，导致小血管发生炎症，周围发生肉芽肿。
怎么理解肉芽肿呢？其实就是炎症作用下，很多比较大的细胞（巨噬细胞）集结成的结节状病变，就好像皮肤硬结一样。也就是说，患者全身的小血管都可能出现问题。
这个肉芽肿最喜欢发生在气管、肺、鼻腔、鼻窦、肾脏的血管.....尤其是肺部，可能会形成结节、肿块甚至空洞，如果单看CT，很有可能跟肺癌、肺结核、肺脓肿等混淆。而我们知道，肺癌是癌细胞作怪，肺结核是结核菌作怪，肺脓肿是普通细菌的战场，而这个病，则是自身免疫紊乱引起的血管炎病变，病理机制完全迥异。
这个病，叫做肉芽肿性多血管炎。黄主任说，眼神里有数不尽的懊恼。
这个肉芽肿性多血管炎虽然会影响全身， 但还是鼻腔、肺部、肾脏影响最为常见，患者早几天跟我说过鼻窦炎，鼻子不舒服的，当时我没有放心上，所以漏掉了，如果早一点警惕，及早做风湿免疫一套检查，说不定会更早得出诊断。黄主任说。
看来患者尿少、肌酐上升也是疾病累及肾脏的缘故了。华哥说。
应该是。
两个主任一商量，决定按照肉芽肿多血管炎治疗。用上甲泼尼龙和环磷酰胺。甲泼尼龙是一种糖皮质激素，它能抗炎这个大家都知道，糖皮质激素是最强的抗炎药物。而环磷酰胺是一种免疫抑制剂，自然能治疗这类疾病。
患者此时呼吸稍微稳定，但仍偏促。血氧饱和度一直在92%左右，不上不下。如果再差一些，华哥就要给她气管插管接呼吸机了。
华哥这回把治疗方案告诉她，说你这个病叫做肉芽肿性多血管炎，属于少见病，但现在我们明确诊断了，得用激素治疗。
明确诊断
患者似乎万念俱灰，闭上眼睛，只管喘气。没回答华哥。
华哥只好安慰她，说现在治疗效果不好时因为没找到凶手，现在已经明确这个病了，新的药物肯定会有效果的，不用担心，我敢打包票。
但华哥跟家属说，病情还是重，得观察治疗反应。
患者丈夫听说是这个病，蒙了，但转念一想，也只能听医生的，再说，他也的确见到大家这么努力在救治她，没有理由怀疑。
其实不管患者是否同意用激素，华哥都会用。只要家属同意就行了。但患者毕竟是清醒的，得到她的同意当然会更好。
最终，患者还是点头了。很微弱地说，如果这次还没效果，我宁可死了.....不治疗了....
华哥头一次被患者震慑到了。是啊，对于我们医生来说，这可能仅仅是破解一个疾病难题而已，但对于一个活生生的病人来说，这个过程就是痛苦的遭罪。
药物如期用上。
第二天，戏剧般的，患者的呼吸困难立马缓解。
患者才终于露出了久违的笑容，治疗是否有效，她自己最有发言权。
到第四天，患者基本可以下床活动了，摘掉了面罩。转出ICU，回到呼吸内科。
还好，华哥的承诺没有落空。
回顾这个患者，从最初被诊断为肺炎，然后怀疑肺结核，肺癌，后来考虑肺脓肿，先后做了两次纤支镜，还做了肺穿刺，最后才诊断是肉芽肿性血管炎.....一路走来，患者受苦受罪，一个脾气暴躁的人，被疾病折腾的服服帖帖没有脾气，让人心酸。
好在，她又活了过来。肉芽肿性血管炎，如果能及早治疗，多数患者还是预后不错的，要治愈也困难，但是要控制病情还是可以的。但如果迟迟诊断不出，延误诊断没有及时治疗，那么死亡率也会高到90%。
这不是闹着玩的。
还有件重要的事跟你说
最近微信文章不再按时间顺序排列。
这可能让你无法及时看到我们的文章。
为了以后我们能每晚6:30见面，我想邀请你
将医脉通设为“星标”，或经常为文章点“在看”
不见不散哦！