一声叹息！因他人一句“不该手术”患者术后3年索赔近百万！术前伤残八级术后十级，医方仍被判担责30% 丨医眼看法
导读
患者仅凭他人一句话就质疑医生，鉴定人回答医方问题的态度，法官超标判决，这些都会深深伤害那些好医生……
本周分享的案例是骨科经常被诉讼的情况，脊椎术后患者感觉无改善。法官的判决书写得很详细，几乎还原了整个庭审过程。虽然内容比较长，但是细细读下来还是能有所收获。特别是鉴定专家在出庭接受问询时候回答的22个问题，反映出现在的患方能力之强、手段之高，不容小觑。
案件回顾
患者李某，女性，1967年出生，于2002年在永州市某医院诊断“神经根型颈椎病”，2015年2月13日在全麻下行“超声刀下甲状腺双侧次全切除+峡部切除+双侧喉返神经探查术”。同月16日出院，出院诊断为：双侧结节性甲状腺肿伴淋巴细胞浸润；颈椎间盘突出症。
2015年3月7日，患者再次至永州市某医院急诊科就医；当日“MR诊断报告单”显示的诊断意见为：1. C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性并突出，继发C5/6椎管狭窄；2.颈椎骨质增生。
2015年3月16日，患者到北京就医，入住某知名三甲医院（以下简称医方）骨科住院。主诉“颈肩部不适、头昏、头胀伴右手乏力、右下肢乏力麻木、行走跛行1月余”，颈椎MR检查（平扫）报告单显示：颈椎轻度反弓，顺列欠佳，部分椎体及椎小关节骨质增生，C5-7椎间隙略变窄，C3-7间盘不同程度突出，部分后纵韧带骨化，硬膜囊及颈髓受压，C5-6为著，脊髓内见少许稍长T2信号；影像诊断为：颈椎退行性骨关节病、OPLL、C3-7间盘突出、椎管狭窄、脊髓内异常信号——水肿？变性？确定诊断为：1.混合型颈椎病(脊髓型+交感型J0A 14) 颈5/6椎间盘突出颈5/6退变性椎管狭窄；2.颈椎后纵韧带骨化症(颈5-6 连续型)；3.结节性甲状腺肿切除术后。入院诊断后附“VAS评分”“改良JOA17分法评分表”“COA40分法评分表”“Neck Disability Index”“简明健康状况调查表（SF-36）”。其中，“改良JOA17分法评分表”中上肢、下肢感觉功能均为“只有轻微的麻木感（触觉正常）”，下肢运动功能为“能快步行走，但不利索，步态较笨”，膀胱功能正常；“COA40分法评分表”中“术前括约肌功能”为“尿潴留，或者大小便失禁”，下肢功能为“能独立行走、跛行步态”。
医方于入院当日完成患者术前讨论，其中提及“诊断明确，症状严重，保守治疗无效，患者及家属要求手术”；同日，患者及其母签写了《知情授权委托书》《住院患者须知/知情同意》《颈椎手术知情同意书》《检查、治疗同意书》《麻醉方案及风险知情同意书》等。其中，《颈椎手术知情同意书》中“疾病介绍和治疗建议”项下的主要内容为：“患者因患有1.混合型颈椎病（脊髓型+交感型 JOA 14）颈5/6椎间盘突出颈5/6退变性椎管狭窄2.颈椎后纵韧带骨化症（颈5-6连续型）3.结节性甲状腺肿切除术后，建议在全身麻醉下进行颈前路减压植骨融合内固定术备颈后路单开门椎管扩大成形术。手术目的：去除病灶、缓解症状、控制疾病进展、提高生活质量”；在“手术潜在风险”项下就术中及术后血管、脊髓、神经根、硬膜、植物神经、食道、气管、喉返喉上神经、膈神经、周围肌肉等损伤并造成相应损害予以告知；在“其他可能的治疗方案”项下列明“1.保守治疗并严密随诊、2.先保守治疗再手术、3.先推迟手术，择日再手术。根据我们对您病情的分析，建议您采用我们向您推荐的治疗方案”。
3月17日，医方在患者全身麻醉下行“颈前路C4-5-6间盘切除C5椎体次全切除钛网植入钛板内固定术”。
2015年至2017年，患者多次前往湘雅医院、湘雅二院、医方、北京协和医院就诊。其中，湘雅二院于2018年7月12日出具的“MR颈椎平扫MRI检查报告单”显示：颈椎术后复查，无老片对比，现片示：C4-6椎体呈术后改变，伪影干扰周围结构显示欠清，椎体骨质增生，C3/4、C4/5椎间盘向后突出，C6/7椎间盘向后偏右侧突出，硬膜囊受压；颅颈交界结构及脊髓颈段未见异常信号，椎旁软组织未见异常信号影；MRI诊断意见为：1.颈椎术后改变，建议结合临床及病史；2.颈椎退变，C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出，请结合临床、老片及手术方式综合考虑。
患者自述不知道医方是否有医疗过错，是2018年7月被他人告知不该做颈椎手术；自述其损害后果为：四肢和背部麻木、四肢无力，全身有灼热感，头晕，嗜睡，晚上偶有呼吸困难，肌肉萎缩、骨科阳性体征，股骨头变性坏死。
患者后诉至法院，请求判决：
1.医方赔偿患者营养费5万元、医疗费74 629.79元、误工费60万元、护理费14 000元、伤残用具费400元、交通费2.6万元、住宿费3万元、精神损害抚慰金15万元（约合94万余元）；
2.鉴定费19 350元由医方承担；
3.诉讼费由医方承担。
医方对患者所述上述损害后果均不予认可，不同意患者的诉讼请求。
法院委托北京某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构出具司法鉴定意见书指出：
（一）患者术后症状增加，增加了患者的痛苦，同时因就诊产生了相应的经济支出，这些均为损害后果。另外，因手术构成的伤残等级、营养费、护理费等也为损害后果。
（二）医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分；2.术后检查措施不完善；3.对患者术后的查体不仔细，未对手术效果进行充分的评估；4.不排除由于手术的原因造成患者术后四肢不适、颈部活动受限等症状的可能。
（三）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。建议医方占轻微原因。最终的参与度由法官结合本案其他证据材料综合判定。
（四）患者目前情况的伤残等级属十级。
对于患者的损害后果，鉴定专家指出：“患者术前主诉及查体：颈肩部不适、头昏、头胀、伴右手乏力、右下肢麻木、行走跛行，颈椎活动无明显受限，右手肌力4＋级，右下肢股四头肌肌力4＋级。术后患者多次因四肢麻木不适、颈部疼痛、颈部活动受限等不适就诊，由此可见患者术后症状增加，为患者增加了痛苦，同时因就诊产生了相应的经济支出，这些均为的损害后果。另外，因手术构成的伤残等级、营养费、护理费等也为损害后果”。
对于医方的诊疗行为，鉴定专家指出：
1.关于告知义务的分析。
医方为患者实施颈椎手术、麻醉等特殊治疗前，签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方已经尽到了告知义务，但未详细告知手术范围，告知病情时仅围绕了颈5、6 锥体周围病变，以至于患者认为医方手术范围过大，另外，依病历记载的患者经药物治疗无效进行手术，但患者在入住医方前一个月在外院治疗甲状腺，术后恢复需要时间，因此治疗颈椎时间应该不长，应和患者沟通保守治疗的利弊及多长时间能有效果，最终让患者充分理解手术的必要性而选择手术。因此视为医方告知不充分。
2.关于医方诊疗过程的分析。
（1）患者因颈肩部不适、头昏、头胀伴右手乏力、右下肢乏力麻木、行走跛行1 月余入住医方，入院查体右手活动度减低、右手肌力4＋级，右下肢股四头肌肌力4＋级，颈椎CT 检查提示颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、脊髓受压，初步诊断：混合型颈椎病（脊髓型+交感型）颈椎间盘突出、颈5/6退变性椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症、结节性甲状腺肿块切除术后，从患者的临床表现及辅助检查，初步诊断合理，拟行手术治疗符合规范。
（2）依据《颈椎病临床路径》术后须完成颈椎正侧位片，出院前未见行该检查，视为医方术后检查措施不完善。
（3）患者术前有右下肢麻木等神经系统症状，经手术后症状是否缓解，在病历中未见任何记录。视为医方对患者术后的查体不仔细，未对手术效果进行充分的评估。
（4）患者术后一直因四肢不适等症状就诊，在术前是没有这些症状的，因此不排除由于手术的原因造成患者术后四肢不适、颈部活动受限等症状的可能。
3.关于医方对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析。
鉴于颈椎手术本身存在着一定的风险，在手术同意书中已经告知，患方签字同意手术同时意味着愿意承担相关的风险，但医方手术后患者症状未缓解且症状增加，亦应承担相应的责任。综合分析建议医方占轻微原因。最终的参与度由法官结合本案其他证据材料综合判定。
4.“关于患者的伤残等级分析”的主要内容。
根据现有的病历材料及本所检查所见，颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症，行颈前路C4-5-6 间盘切除C5 锥体次全切除钛板内固定术治疗，目前情况基本稳定，遗留颈部活动受限，四肢麻木不适，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》之第2.10.48）条及相关规定，目前情况的伤残等级属十级。
对于鉴定结论患方不认可，申请鉴定人出庭接受询问。就患者提出的询问（以下称“患”）和医方提出的询问（以下称“医”）鉴定人予以答复（以下称“答”），主要内容如下：
1.患：《鉴定意见》中没有选取永州市中心医院病历中术前检查的相关内容。
答：对法院移送的鉴定材料，鉴定人都已阅，但在鉴定意见中重点摘抄与医方诊疗行为相关的内容；
2.患：永州市中心医院和医方的术前CT报告和术前诊断之间有无矛盾之处？
答：二者的描述不完全一致，其中，永州市中心医院仅对椎间盘突出予以定性，医方则在此定性基础上予以定量分析，即明确了压迫程度，故二者在描述具体程度上存有差异，但并不矛盾；
3.患：医方的住院病历 “病程记录”中主治医师赵**的签名均为电子签名，是否符合《病历书写基本规范》？
答：《病历书写基本规范》仅要求病历需签名，但没有规定是否是电子签名；
4.患：如何得出十级伤残的结论？
答：《鉴定意见》中有“关于患者的伤残等级分析”的专项说明，鉴定人结合患者在医方的诊疗情况、鉴定人对患者的检查情况，依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》作出相关鉴定意见；
5.患：“关于患者的伤残等级分析”中“目前情况基本稳定”的依据？
答：依据鉴定人查体；
6.患：为何未将患者大小便失禁纳入损害后果？
答：失禁分各种类型，如植物人需要导尿管的完全失禁，又如在大笑、运动等腹压增加情况下漏尿的部分失禁，均需通过医院检查判断残余尿量，因患者未提供相关检查资料，故无法考虑此项；
7.患：鉴定人能否根据患者提交的光片判断其脊髓是否受损？
答：脊髓是否受损，需结合光片和其他辅助检查综合判定，相关辅助检查包括体感诱发电位（检测从中枢到周围神经通路情况）、肌电图（检查周围神经损伤情况）等；
8.患：鉴定人对患者查体，评定双手霍夫曼征和双下肢抬高试验均为阴性的依据？
答：查体过程中，患者上述病理征均属于正常范围，即使患者所述其手部肌肉萎缩，亦不代表病理征为阳性；对于患者疾病的判断，除病理征外，还需结合辅助检查，如颈部影像学光片、体感诱发电位检查等；另外，对病情的观察需为连续性记录方能证明患者症状的连续存在，故即使患者单次检查结果显示病理征为阳性，亦不能作为诊断依据；
9.患：与常规手术相比较，涉诉手术术前检查是否充分？
答：术前完成相关准备即视为手术准备充分；涉诉手术开始前，已完成拍片和术前讨论；尽管影像检查报告是次日才作出的，但影像光片可从影像科传送至手术科；
10.患：“术前讨论记录”中显示的“参加人”为潘*、刁*、姜*、刘*，“记录人”为赵**，记录人不是参加人，且住院志里问卷调查、评分表等没有患者签名是否符合《病历书写基本规范》？
答：《病历书写基本规范》仅要求有术前讨论记录，但未规定记录者必须为讨论参与者，虽在检查结果后附了6个评分表，但诊断中仅用了JOA 14，评分表格无患者签名的要求；
11.患：手术记录中显示的助手分别为刘*、蒋*、沙*，其中，刘*和蒋*均是进修生，是否有能力完成涉诉手术？
答：手术医师是潘*，对于助手是否有完成涉诉手术的能力，不在鉴定评价范围之内；
12.患：如何解释长期医嘱、临时医嘱中医生签名几乎一模一样？
答：医嘱中均有医生签名，但签名的真实性不在鉴定范围内；
13.患：患者因后悔行甲状腺手术而持续焦虑烦躁，故医方诊断患者为交感性颈椎病、混合型颈椎病是否有误？
答：术前，医方进行三方面的鉴别诊断（住院病历显示相关鉴别诊断包括：运动神经元病、脊髓空洞症、脊髓肿瘤），且对患者所述甲状腺疾病已有所考虑，最终确诊；
14.患：术前，医方未安排主管医生与患者谈话是否符合规范？
答：相关规范并未对告知主体的身份作出规定；
15.患：涉诉手术属于三类手术，根据医疗手术规则，此类手术必须由主任签字，但医方实施涉诉手术未进行相应签字。
答：根据规定，副主任以上均可签字；涉诉手术的术者本人就是副主任医师，故符合相关规定；
16.患：甲状腺手术与涉诉手术之间的时间间隔是否符合医疗常规？
答：没有规定，由于是两种不同类型的手术，甲状腺手术的伤口已经愈合；医方已在术前行相关检查，虽提示贫血，但能够耐受涉诉手术，故不构成手术禁忌；
17.医：根据患者在医方的住院病历中住院志内“专科检查”所载内容，患者当时的伤残等级是多少？
答：伤残八级；
18.医：鉴定人如何认定患者术后新增症状？
答：患者入院时为右下肢轻度麻木、颈肩部不适，现在为四肢麻木、颈肩部疼痛，麻木范围扩大、症状加重；
19.医：根据患者术前诊断，如不作手术，是否有瘫痪可能？
答：鉴于颈椎病属于退行性改变，是否有瘫痪可能与病程长短相关，故不作后果假设；
20.医：有哪些替代治疗方案？
答：最常见的替代方案是保守治疗；
21.医：患者曾质疑住院时间过短，那么，此类手术的常规住院周期和出院条件？
答：临床路径标准中仅规定住院期限的上限，未规定下限；
22.医：患者颈部活动受限是否为此类手术的并发症？
答：只要作颈部内固定术都会对颈部有影响，但术后症状并未改善，反而加重；
23.医：除手术同意书外，法律法规要求的告知形式还有哪些？
答：尽管医方认为其已履行告知义务，但患者反复强调只是应医方的要求签字，但对手术的严重性、风险性、各种并发症及替代治疗方案均不了解。
在鉴定专家接受质询后，患者对鉴定意见中损害后果、过错、因果关系仍均不予认可，认为医方住院病历均系捏造，不能作为鉴定依据使用，且由于其脊髓受损，故其至少为一级伤残。
医方大致认可鉴定意见中除其过错描述部分以外的其他内容，具体意见为：
四肢麻木不适是一个主观症状，无法确定；颈部活动受限是手术并发症而非损害后果；鉴定机关认为医院应对与患者沟通的内容应属于口头告知范围；鉴于2015年3月19日，医方曾为患者进行X线检查并出具报告单，故鉴定意见中提及的“依据《颈椎病临床路径》术后须完成颈椎正侧位片，出院前未见行该检查，视为医方术后检查措施不完善”不能成立；鉴定人在接受询问过程中，已明确患者术前为8级伤残，术后残疾等级降低，可见患者因涉诉手术获益明显。
最终，法院认为鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法。患者以医方病历不真实、前后矛盾等为由认为不应以此作为鉴定依据。医方虽然存在病历瑕疵，但不足以证明存在伪造病历的情形，且不影响鉴定机构对医方诊疗行为是否存在医疗过错作出评价。故法院对该鉴定意见予以采信。对于赔偿比例，法院认定按照30%的赔偿责任系数承担相应赔偿责任。主要理由为如下两方面：
一方面，尽管医方可就患者在外院完成的影像学检查自行阅片，并在表述方面与外院检查报告存在差异，且医方可通过术者自行就本院影像学检查进行阅片，但因上述检查结果均系诊断依据，并作为患者行使知情决定权的基础，故医方应就此与患者进行充分沟通；
另一方面，尽管涉诉手术术前患者及其母已在多份同意书上签名，但《颈椎手术知情同意书》中“疾病介绍和治疗建议”所载明的手术范围与医方实际实施的手术范围存在差异，医方并未就此举证证明已予充分告知并获得患者的理解。
最终，法院判决医方赔偿患者营养费1350元、医疗费20 250.31元、误工费15 000元、残疾赔偿金44 309.4元、护理费4050元、伤残辅助器具费120元、交通费3000元、住宿费3000元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费19 350元，合计115 429.71元。案件受理费13 444元，由患者负担10 775元，免予收取；由医方负担2669元。
老刘说案
在形形色色的脊椎手术案件中，大部分诉讼案件都存在术前症状未改善、原有症状加重，少数出现新的症状。此类案件根据不同情况，大多数案件的赔偿比例在轻微至次要责任，没有过错的案件几乎不存在。仅有一些手术过程中存在巨大过失，病情不重，难度不大的手术，造成严重残疾的，才可能出现对等责任或主要责任。一般此类手术鉴定意见中，鉴定专家考虑到脊椎手术为难度较高的手术，因此不会有全部责任，相对于其他骨科手术责任比例偏低。
之所以此类病例诉讼较多，可能存在以下几种原因：
1. 患者对手术期望过高。
很多脊髓受损，已经出现了麻木、疼痛、肌肉萎缩等症状，很多患者认为手术后这些症状就应该缓解，或者有明显的好转。但实际上，很多患者手术后症状改善不明显，甚至可能由于内固定而导致活动受限、伤口疼痛等不适症状。
2. 治疗未来可能风险，患者不买账。
很多患者由于脊椎病变出现关节不稳，有关节滑脱、脊髓损伤的风险。很多医生都会评估此风险大小，而给予患者进行手术。因此，虽然手术没有改善目前症状，但是可能对于患者未来生活质量还是有一定保证的。但是，患者并不买账，对于未来可能存在的风险，也可能不出现，不是吗？
3. 术前沟通永远都不充分。
术前沟通时，患方是否听懂了永远是个迷。因为，一旦诉讼进入鉴定流程，患方就会说医生什么都没说就让签了个字。鉴定专家对此评价一般都会为告知不充分，要不就是内容欠缺，要不就是没有让患方充分领悟。最后也不知道，到底患方听到了些什么，到底明白些什么。
4. 对于手术成功的评定标准是达到患者预期的效果。
对于患者来说，“没治好”就是有过错。患者对于治疗的预期一般都特别高，症状要消失，功能要恢复，全身轻松，健步如飞。可是，人体是很奇妙，但奇迹很难发生。
最后，回到这个病例。对于骨科手术，老刘真的没有资格评价。老刘只是知道本案中被诉的医院是脊椎手术顶尖的医院，排名第一也不为过。另外，这家医院可谓是一号难求，根本没有必要做“没有必要的手术”。就在刚刚，有同学让老刘推荐一个脊椎手术的好医院，老刘毅然决然地推荐了此家医院，没有二选。患者仅凭他人一句话就质疑医生，鉴定人回答医方问题的态度，法官超标判决，这些都会深深伤害那些好医生……
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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