患者院前急救过程中死亡，患方拿出诊疗规范逐条对照，过错难逃。男性患者老杨，于2020年夏日某天突发疾病，家属拨打了120急救中心电话，120急救车前往急救，后就近送往某三甲医院经抢救无效于当日死亡，该医院出具的死亡证明显示死亡原因是心源性猝死。家属认为，120急救医生诊断患者为心梗、室颤，患者昏厥前未按照规范及时给予嚼服足量阿司匹林，患者昏厥后在急救车备有除颤仪的情况下未按规范给予重复除颤急救、未按规范给予血管活性药物等急救措施。后家属将120急救站（以下简称医方）起诉到法院，请求判令医方赔偿患方死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、救护车费、检查费、治疗费、卫生材料费、西药费等1556545.81元；并承担诉讼费用。案件审理过程中，司法鉴定中心对此案进行鉴定，出具《鉴定意见书》，载明……五、分析说明：根据现有送检材料、听证会医患双方陈述意见及结合专家意见，法医临床学综合分析认为：1.患者于2020年7月30日突发疾病，家属拨打120急救中心电话，现场急救医生根据患者症状、体征及心电图提示，诊断下壁急性心梗，房室传导阻滞。医方诊断明确，符合诊疗常规。2.心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。该病进展急速凶险，死亡不可预料。患者心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，其（STEMI）基本病因是冠脉粥样硬化基础上一支或多支血管管腔急性闭塞。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因，而室颤是非创伤心脏骤停患者最常见的心律失常。心脏骤停的生存率很低，抢救成功的关键是尽早行心肺复苏，而心肺复苏的关键起始措施是胸外按压和早期除颤，故若具备AED条件时应尽早除颤，可显著提高复苏成功率。患者在家中出现不适，家属呼叫救护车，主诉头晕、恶心2小时，在急救人员第一接触时间已经处于低血压、慢心律状态，心电图示急性ST段抬高型心肌梗死，房室传导阻滞，患者心梗范围大，病情危重。在救护车上给予吸氧、心电监护、口服给阿司匹林。4分钟后突发休克及室颤，血压测不到，意识模糊、晕厥和喘息样呼吸，给予建立静脉通道、开放气道、心肺复苏，并送往相对较近的医院，经抢救无效死亡，其死亡医学证明记载死亡原因为心源性猝死。患者最终死亡的主要原因系自身基础疾病的严重程度。3.医方急救人员在救治过程中存在一定过失、不足及瑕疵。急救人员在第一时间未对患者测量血压，最基本的生命体征没有掌握；肺部听诊不到位，未能初步鉴别休克原因是左心泵衰竭所致还是右心梗死后血容量相对不足所致。患者既往高血压病、糖尿病史，否认心脏病史，未曾服用过阿司匹林。患者被搬抬至救护车上后，急救人员给予阿司匹林1片，治疗剂量不足，对于降低急性心肌梗死患者发病风险建议首次剂量300mg；转运期间患者突发意识模糊、晕厥，血压测不到，急救人员给予心肺复苏，至医院期间急救人员胸外按压期间只轮替1次，轮替不够及时；短时间内突发室颤，急救人员未给予患者电除颤。肾上腺素是心肺复苏的首选药物，该救护车上配备该种急救药，急救人员未给予患者肾上腺素，亦未给予升压药。北京急救中心院外病情知情告知书及北京120院前急救其他服务收费知情同意书“患者（委托人）签字”处，患者或其委托人未签字，医方病历书写存在不足，但其与患者的死亡损害后果无因果关系。综上所述，我中心分析认为患者最终死亡的主要原因系自身疾病的严重程度，医方急救人员在此次抢救过程中对患者的诊疗行为存在过失及不足，建议原因力大小为轻微。法院最终综合考虑患者自身病情的严重程度、医方诊疗行为的过失及不足等因素，酌情认定赔偿指数是15%（合计约24万余）：判决医方赔偿医疗费和救护车费50元、死亡赔偿金215466元、丧葬费8919元、精神损害抚慰金15000元；案件受理费18809元，由医方负担2893元；鉴定费23000元，由医方负担3538元。对于院前急救来说，能够及时诊断的急性心梗多为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的推荐内容，看看院前急救的小伙伴能够做些什么。急救人员对于可能为急性心梗的胸痛、胸闷患者，要有较强的急救意识，携带好急救药品和急救仪器，尽快出诊、在急救人员到达前应先与患者或家属进行沟通，嘱咐患者和家属要冷静，帮助患者就地安静休息，禁忌剧烈搬动或自行剧烈活动，因为在这种情况下各种轻微的活动都会增加心肌工作量，从而增加心肌耗氧量和加重心肌缺血，继而可引起严重的心律失常，甚至猝死。急救人员到场后应尽快进行生命体征监测，进行心电图检查，血氧饱和度减低者给予吸氧。所有考虑STEMI患者应立即监测心电、血压和血氧饱和度，快速建立静脉通路，以备抢救时静脉给药。可给予双抗负荷量口服，也就是所谓的一包药。硝酸甘油 0.5mg舌下含服或静脉泵入；剧烈胸痛患者可给予吗啡2~4mg静脉注射，镇痛治疗，必要时重复。对患者进行初步的现场急救处理后，应尽快转入院内进一步治疗。由于患者转运途中发生心律失常及心性猝死者占院前死亡的10%～20%，因此应该就近选择有能力收治患者的医院。此类患者病情凶险，随时可能出现病情变化，对于病情应及时与家属沟通，交代最大风险和最差结局。上车前，一定要让患者家属先把两张告知单的字先签了，否则补签相当难。由于在急救车上进行救治有一定难度，如果在上车前未能做好抢救准备，可能会导致在出现情况时，医护变得手足无措。因此，对于可能出现心跳骤停的急性心梗患者，建议尽早连接除颤仪，黏贴除颤电极片是比较好的选择；开通静脉通路可以保证液体注入和抢救药品的及时输注，早期开通静脉通路并保证通路畅通尤为重要；接好氧源，准备好简易呼吸器。调度科帮助车组联系医院，告知医院患者简单病情，让对方做好准备，开通绿色通道。建议危重患者接诊过程中始终打开执法记录仪，特别是有一些告知内容无法及时书写下来签字时，执法记录仪就很有用了。最终，病历应整理好，妥善保存，以备不时之需。院前急救、急诊室、ICU可能都是救治急危重症患者的场所，但对于医护来说，由于场所不同，工作难度相当不同。ICU有两道门，家属绝对禁止进入；急诊科抢救室也有一道门，门口有保安，家属相对难以进入；而院前急救只能在家属众目睽睽下实施各种急救措施，被人录音录像都是常事。先不说患者的情况，就是安全保障都能看出不同。急危重症患者救治风险大，预后差，医患纠纷多，安全系数低，这可能就是医护逃离120，远离急诊科的原因。在这种情况下，脉友们只能是且行且小心了。向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
责编 小脉 亦一
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