患者骨折术后钢板断裂医院被判全责，保险公司拒赔合法吗？

导读

医院和保险公司孰是孰非？

来源：“医法汇”微信公众号

案情简介

患者杭女士（34岁）因外伤入住县医院，主要诊断为左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，行左侧胫骨下段骨折切开复位内固定术+植骨术。

出院后患者因左侧胫骨骨折切开复位内固定术后6月余，疼痛、活动受限10天再次入住县医院，主要诊断为左侧胫骨下段骨折术后钢板断裂，左侧胫骨下段骨折迟延愈合，医院为患者再行左侧胫骨下段内固定取出术+取髂骨植骨术+L型锁定板内固定术。2年半后行内固定取出术，后经鉴定患者左踝关节功能丧失50%，构成十级伤残。 

县医院在保险公司投保了医疗机构责任保险，每次事故赔偿限额150000元，每次事故每人赔偿限额150000元，累计赔偿限额500000元；每次事故绝对免赔额2000元或损失金额的10%，两者以高者为准；本保单医疗责任诉讼费每次纠纷赔偿限额10000元，全年累计赔偿限额20000元；精神损害不赔。 

患者认为系县医院的诊疗过错及钢板质量问题等原因造成其损害后果，诉讼至法院要求县医院、保险公司赔偿其各项损失25万余元。

法院审理

医学会认为，钢板断裂与钢板质量、生活方式、手术方式均有关系。经分析初步考虑与手术方式和医方未清楚告知患者注意事项有关，医方存在治疗及告知不到位失误，患者钢板断裂与医疗行为有因果关系，属四级医疗事故，医方负全部责任。 

司法鉴定意见认为，医方第一次手术时选取了7孔钢板螺钉内固定，六个月余后钢板断裂，第二次手术，医方选取了12孔L型钢板螺钉内固定后未发生断裂，证明医方第一次手术时内固定钢板的选择不当。

在第一次住院期间，医方的《使用内置医用耗材知情同意书》中，未告知被鉴定人可能出现钢板断裂，出院医嘱中也未告知使用钢板的注意事项和防范钢板断裂的相关内容。综合分析认为，被鉴定人钢板断裂与医方手术时钢板选择不当存在关联性；医方未完全履行告知义务。因此，医方存在过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，是导致被鉴定人损害后果发生的直接原因。 

一审法院认为，县医院投保了医疗责任保险，为减少当事人的诉累，保险公司首先应在责任限额内承担保险责任。

保险条款中载明的免责条款属于保险人提供的格式条款，其中关于每起事故“绝对免赔额2000元或损失金额的10%，两者以高者为准”的约定属于减轻保险人责任的格式条款，保险人应作明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险公司无证据证明已就上述免责条款履行了明确说明义务，故该条款属于无效条款。结合医学会及司法鉴定意见，酌定医方承担100%责任，因患者损失大于保险限额，故判决保险公司赔偿患者150000元，县医院赔偿患者剩余损失8.9万余元。 

保险公司不服判决提起上诉，认为本案系医疗损害责任纠纷案件，责任承担主体是医疗机构，保险公司不是责任主体。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系医疗损害责任纠纷，争议焦点是保险公司是否为适格的被告，是否应对患者的损失承担赔偿责任。 

医疗责任保险是指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险合同的约定负责赔偿，既可由医生个人投保，也可由医院投保。

医疗责任保险是我国医疗风险分担机制的重要组成部分，对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。

即将于今年3月1日实施的《中华人民共和国医师法》明确规定，国家建立完善医疗风险分担机制。医疗机构应当参加医疗责任保险或者建立、参加医疗风险基金。 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

本案中的县医院在保险公司处投保了医疗责任保险，在保险期间内发生纠纷，且医学会及司法鉴定机构均认为县医院存在过错，患者依法可以直接向保险公司请求赔偿保险金，因此一审判决根据患者的诉讼请求将保险公司列入被告，判决由其承担责任符合法律规定。 

同时，保险合同的签订，一般由保险公司提供格式条款。《保险法》规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司在其提供的格式保险合同中对“每次事故设定绝对免赔额2000元或损失金额10%，两者以高者为准”这一设定免赔额、免赔率的条款，没有以明显标志作出提示，也未提交证据证明其对尽到了说明义务，因此被法院认定属于无效条款。 另外，《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

本案中“绝对免赔额2000元或损失金额的10%，两者以高者为准”中“损失金额的10%”是指保险限额的10%还是患者损失金额的10%？保险公司未予明确。按照通常理解应是指患者损失金额的10%，如果患者损失一百万元，免赔10%后，保险责任仅为5万元，如果患者损失一百五十万元，免赔10%即达到限额，保险责任为0，损失越大保险责任越小，该条款约定显然与保险分担社会风险的属性相悖。

即使该条款有效，人民法院也会依法作出有利于被保险人和受益人的解释。 保险公司应当提高医疗责任保险专业化程度，加强产品服务创新，满足医、患多方位需求；完善医疗责任保险相关条款设计，持续改善理赔服务，并积极主动参与医疗纠纷调解、处理的各个阶段，从而实现医院、医务人员、患者和保险公司各方共赢。 

（本文根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

责编 阿廖沙

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