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颈肩痛患者治疗后左上肢瘫痪，医院不用赔钱！但这次医院漏洞真不少……丨医眼看法
导读
医路不易，且行且珍惜！
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案件回顾
患者男性，63岁，因颈肩痛就诊于某社区医院，被诊断为筋膜炎。之后患者在医方处接受理疗，并且局部“消炎药物”灌注治疗，在左肩胛骨内侧缘先后进针3次。注射完毕后，患者发现自己左侧上肢无法活动，经过后续治疗不见好转反而更加严重。患者遂转诊至某三甲医院，被诊断为臂丛神经损伤（全臂型）。
患者认为，医方严重不负责任，采用错误的治疗方案，且在治疗过程中没有尽到谨慎操作的注意义务，损伤患者臂丛神经；在患者神经损伤后，医方依然没有明确诊断，没有重视病情，采用不当的治疗，导致病情进一步加重，现患者生活难以自理。后患者委托律师将社区医院诉至法院，要求医方赔偿医疗费1787.95元。
法院调取了患者就诊的记录，病历显示：患者主因“颈肩胸腰痛1月”到医方处就诊，印象（诊断）：颈椎病；肩周炎；胸椎骨质增生症；头痛。给予针灸及口服药物治疗。2日后复诊时，医生考虑神经根炎，给予腺苷钴胺10支，肌肉注射每日一次各1支，穴位贴外用等治疗。治疗7天后，患者因“左肩痛10天，肩部无力1周”到三甲医院康复科就诊，经检查诊断：筋膜炎，上肢无力。给予理疗，手法治疗。后患者被收入病房住院治疗，入院诊断：臂丛神经损伤（全臂型），左上肢运动障碍。经相关治疗，左肩臂痛明显缓解。出院诊断：臂丛神经损伤（全臂型），左上肢运动障碍，2型糖尿病，尿酮，颈椎间盘突出（颈3-4，4-5，5-6 正中型），颈椎间盘突出（颈6-7，左侧旁中央型），颈椎管狭窄症（颈3-4，4-5，5-6，6-7），颈髓变性（平颈4-5椎间盘水平），高脂血症，颈椎退行性改变。
法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》 “分析说明”部分载明：关于医方对患者诊疗行为的评价：
一、关于病历书写基本规范的分析:
1.医方门诊手册封面记录内容不全。2.初诊记录使用圆珠笔书写且内容缺失严重，无现病史、既往史，查体等内容。3.字迹潦草，不工整，无法辨认其确切内容，无医生签字。4.复诊记录内容缺失严重，无主诉、病史、必要的体格检查等。
综上所述，医方违反了《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。
二、关于告知说明义务的分析：
1.医方未能将病情病症向患者作详尽的交代说明。2.对患者采取的治疗措施利与弊的结果未能全面告知。3.在诊疗过程中未能向患者说明其所患病症的替代治疗方案，包括转诊，做一些必要的辅助检查CT、MRI等。
综上所述分析，医方未尽充分告知说明义务，诊疗行为存在过错。
三、关于肩关节周围炎，颈椎病、颈椎间盘突出椎管狭窄的分析：
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患者初次到医方就诊时，颈、肩、胸腰痛1月，医方考虑肩周炎，颈椎病，胸椎骨质增生症，头痛，并给予针灸口服药物治疗，符合医学规范的基本要求。复诊时，医方考虑患者存在神经根炎，给予营养神经，腺苷钴胺1.5mg，注射用水2ml／日一次，肌肉注射符合医学规范要求。三甲医院颈椎MRI提示：颈椎间盘信号普遍减低。颈3-4、颈4-5、5-6椎间盘向后突出，邻近硬膜囊可见受压，脊髓及椎管变窄；颈6-7椎间盘向左后方突出，邻近硬膜囊可见受压，椎管狭窄。颈4-6双侧黄韧带肥厚。颈髓（平颈4-5椎间盘水平）可见斑片状稍长T2异常信号影。印象：1.颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出（正中型）、颈6-7椎间盘突出（旁中央型，左侧）并相应层面椎管狭窄。2.颈髓变性（平颈4-5椎间盘水平）。3.颈椎退行性改变。综上情况分析：患者系高龄老年人，颈椎间盘退变，椎管狭窄，黄韧带肥厚变性，弹性降低，其临床表现，症状及体征符合混合型颈椎病的特点。
同时，肌电图提示：左侧三角肌、肱二头肌神经源性损害，左侧腋神经、肌皮神经传导运动潜伏期波幅下降，符合患者颈椎5-6水平椎间盘向后突出硬膜囊受压，脊髓及椎管变窄导致的神经源性损害的特点，故此：
1.患者臂丛神经损伤（全臂型）诊断依据不充分，不能确立。2.患者左侧三角肌、肱二头肌神经源性损害引起左上肢部分功能减退符合其自身颈椎病椎管狭窄，椎间盘突出，硬膜囊受压，颈髓变性的病症导致。3.医方对患者就诊时检查措施不完善包括病史采集、体格检查、颈椎的活动度，特殊检查，上肢功能的检查，肌张力、肌力以及生理反射、病理反射等等，必要的实验室检查，生化全项（血），尿常规、血常规、便常规等，存在对患者病症检查评估不足，未能对该患者的病症作出及时、科学、客观、完整准确的临床诊断和治疗。诊疗行为存在过错。
四、关于医方对患者诊疗过程中存在医疗过错行为与其左侧三角肌、肱二头肌神经源性损害左上肢部分功能减退的损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：
1.医方对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范。（2）未尽充分的告知说明义务。（3）对患者就诊期间检查措施不完善，对其所患病症检查评估不足，未能对该患者的病症作出及时、科学、客观、完整准确的临床诊断和治疗。
2.医方上述医疗过错行为与患者左侧三角肌、肱二头肌神经源性损害，左上肢部分功能减退的损害后果之间不存在必然的因果关系。由于患者自身患有颈椎病，颈椎管狭窄，颈椎问盘突出症，黄韧带肥厚变性，而且颈髓变性，硬膜囊受压，其部位广泛，涉及C3-4、4-5、5-6、6-7多节段病变，而C5-6 水平神经根恰是三角肌、肱二头肌所支配区，故此，符合出现神经源性损害的结果。
五、关于患者目前损害后果伤残程度等级评定分析：
审阅病历材料，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》[京司鉴协发[2011]5号文件]之鉴定原则，患者目前左上肢部分功能减退，肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起，与医方诊疗行为之间不存在必然的因果关系，故不宜评定伤残等级。
六、关于患者护理依赖程度、护理人数的评定分析：
审阅病历材料，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》评定范围及评定要求，鉴于患者目前左上肢部分功能减退，肱二头肌、三角肌神经源性损害结果系自身疾病引起，与医方诊疗行为之间不存在必然的因果关系，故不宜评定护理依赖程度、护理人数。
七、关于患者的营养期、护理期的评定分析：
审阅病历材料，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（ GA/T1193-2014）》评定原则患者目前左上肢部分功能减退，肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起与医方诊疗行为之间不存在必然的因果关系，故不宜评定营养期、护理期。
八、关于患者后续治疗等相关问题的分析：
审阅病历材料，依据《人身损害后续治疗项目评定指南》评定原则，鉴于患者左上肢部分功能减退，肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起，与医方诊疗行为之间不存在必然的因果关系，故其后续治疗问题不宜评价。
收到鉴定意见书后，患方不予认可，申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人应患方的申请出庭并回答双方提出的质询问题后，仍表示不变更鉴定结论。为此，患方共支付鉴定费16200元和鉴定人出庭费2000元。
最终，法院采纳鉴定意见，判决驳回患方的一切诉讼请求。鉴定费16200元由医方承担，鉴定人出庭费2000元和案件受理费25元由患方承担。
老刘说案
这个案件中社区医院真的胜诉了吗？医方最终承担了鉴定费，诉讼中的人力物力及律师费，这些都是损失。医方虽然在鉴定中大获全胜，却也没赢到什么。
社区医院真的没有责任吗？鉴定本案的鉴定中心，是老刘认为还是比较有水平的鉴定机构，对于医方很少会手下留情。此案的鉴定结果还是很出乎意料的，仅是颈肩痛，治疗后肢体肌力明显下降并感觉受损，并且三甲医院明确诊断臂丛神经损伤，要说医方在此过程中完全没有责任，完全不像鉴定中心一贯的风格。可能是考虑到医方为社区医院，诊疗水平不能过分苛求。
本案在审理过程中，患方的证人证言指出医方在患者左肩处注射过两针5ml的醋酸泼尼松龙。虽然法庭对此证据并未认可，但未必是空穴来风。就算神经不是医方“扎”坏的，而是像鉴定专家指出的是患者颈椎病导致的，那么医方在早期没有完善检查、鉴别诊断、必要时转诊，都是延误患者病情的原因，与患者损害结果的发生也并非完全没有关系。按照既往的鉴定结果，怎么都得给个轻微责任吧。
社区医院诊疗存在哪些风险？
本案中社区医院医生的表现还是有些令人失望，这可能就是患者诉求不高，但宁可花费金钱请律师也要诉讼的原因。作为基层医疗机构，医疗风险防范显然是欠缺的。
首先，病历书写质量不佳。在上级医院病历电子化管理、病历质控日益严格的如今，社区医院的病历书写质量令人堪忧。病历书写、保存、完善程度参差不齐。诉讼中常常掉不出病历，操作没有知情同意书，或者签了知情同意书却因为病历保存问题而未能保存。甚至有些医生根本就不写门诊病历，写个诊断就完事。
其次，误诊风险较大。社区医生往往临床经验有限，加之医院的辅助检查手段亦有限，鉴别诊断能力有限，误诊的比例要明显高于上级医院。虽然不能建议基层医生把患者都推到大医院去，但一旦在治疗中出现新症状或原有症状加重，而又不能有合理的解释，一定要及时转诊。
最后，实施治疗技术要谨慎，技术不过关风险自然来。患者出具了初诊的发票，其中开具处方包括千山活血膏、青鹏软膏、汉防己甲素片、骨刺胶囊、藤黄健骨胶囊等药物，药物剂量在10天左右，还包括针刺疗法（中针）、针刺疗法（快速针灸）、针刺疗法（毫针）、刮痧疗法、红外线照射、药罐疗法等6天治疗费。两天后复诊，病情加重又加用注射用腺苷钴胺（10天）治疗。虽然不能确定用药和中医治疗是否合理，感觉就是两个字项目“好多”，疗程好长。作为基层医院，技术水平、诊断水平都是有限的，实施治疗时不要太自信了，密切观察还是很重要的。 当住院医的时候，老刘曾经很迷茫，感觉跟不上顶级三甲医院的节奏，技术水平还是有差异的。曾经有个主任安慰说，天生我材必有用，每个人都有自己的位置，每个位置的工作都不同，做好自己的事情也是非常有意义的，不要妄自菲薄。社区医生也很重要，做好自己能做的事情，守住自己的底线，控制好诊疗风险，谨慎对待每一个病人，才算“不忘初心”。 顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。 本期案例来自于北京法院审判信息网
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