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赔偿193万！患者否认怀孕后因异位妊娠休克昏迷，家属不满诊断不准提出天价索赔，医方冤不冤？丨医眼看法
导读
一些肺腑之言，与君共勉！
案件回顾
患者女性，38岁，因“腹痛1天，呕吐、腹泻4小时”到北京某三甲综合医院急诊科就诊，初步诊断为：急性胃肠炎；休克，感染中毒性休克可能性大。两小时后，患者以“腹痛1天，腹泻6+小时，腹痛加重伴意识模糊半小时”入医方处住院治疗，入院诊断为：失血性休克、腹腔内出血、异位妊娠、失血性贫血、剖宫产术后、糖尿病。期间，医方为患者行“左侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术+腹腔镜探查术”。患者的出院诊断为：左侧输卵管妊娠破裂伴腹腔内出血（壶腹部）、失血性休克、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、细菌性肺炎（肺炎克雷伯菌）、细菌性肺类（金黄色葡萄球菌）、真菌血症（其他真菌）、泌尿系感染（光滑假丝酵母菌）、女性盆腔感染、急性胃粘膜病变伴出血、失血性贫血（重度）、血小板减少、凝血功能异常、白细胞减少症、高胆红素血症（非新生儿）、肝功能不全、低蛋白血症、右下肢静脉血栓（附壁血栓）、2型糖尿病、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、低钾血症、高钠血症、高乳酸血症、高钾血症、低钠血症、交通性脑积水、剖宫产术后。
后患者因“心肺复苏术后意识障碍”辗转多家医院康复治疗两年余，最终被判定为“持续性植物状态（大脑去皮质状态）”。
患方认为，医方诊断不准确、延误最佳救治时机，导致病情恶化，患者目前呈现长期持续昏迷状态，丧失劳动能力、工作收入，且终身需要人员护理。医方的医疗行为存在过错，诉至法院，要求赔偿各项费用357万余元。
鉴定中心对本案进行了司法鉴定，司法鉴定意见书的具体分析意见如下：
（一）医方在对患者诊疗过程中的过错。
1.患者因“腹痛1天，呕吐、腹泻4小时”于2019年1月3日12时28分来医方就诊。13：30分患者入诊室，查体显示面色苍白，四肢湿冷，脐周偏上压痛，血压77/37mmHg、呼吸20bpm、脉搏130bpm，否认怀孕可能。患者入院时生命体征不平稳，存在休克表现。虽然医方给予了休克的诊断，但对患者病情监测不密切，如在尿量及血流动力学监测方面。此外，医方对于育龄期存在腹痛的女性给予的辅助检查不充分，如未抽血筛查是否存在妊娠的可能性。医方的上述过错不利于对疾病的诊断和鉴别诊断。
2.医方在对休克的复苏方面存在过错。患者入院后生命体征不稳定，存在休克表现。虽然给予补液扩容后血压有短时间回升，但病情仍不稳定。1月3日16时10分突发腹痛，躁动明显，血压测不出。给予紧急联系妇科会诊，并行相关检查，16时47分经由急诊绿色通道送往手术室，入手术室后突发心脏骤停。医方在复苏措施中对患者血容量的补充欠充分，在患者心率持续下降的情况下没有给予升压药。医方的上述过错行为不利于对患者病情的控制。
（二）医疗过错与患者损害后果的因果关系及原因力大小。
患者输卵管异位妊娠破裂后导致失血性休克，虽经治疗但出现了缺血缺氧性脑病的并发症，目前患者遗留植物性生存状态的损害后果。
输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一的疾病。输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。目前国内外对于该疾病诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断方法。超声检查和血清HCG检测有助于该疾病的诊断。治疗以手术为主，其次为药物治疗。对于异位妊娠破裂出现休克的患者应及时给予输液补充血容量等纠正休克的措施，同时做好急诊手术准备。
本案患者为输卵管异位妊娠，入院时病情重。本病缺乏特异性的临床症状和体征，早期诊断存在一定困难，加之患者未能遵医嘱完成B超检查，以及否认存在怀孕的可能等，对于疾病的诊断和鉴别诊断存在一定影响，从而影响患者的预后。此外，医方在诊疗过程中存在对患者的病情观察不密切、辅助检查不充分、对休克的复苏措施不充分的过错，上述过错亦与患者的不良预后之间存在一定因果关系。综合患者疾病的特点、病情情况、诊治过程、诊治风险及医疗过错等因素，建议医疗过错在导致患者损害后果中的原因力大小为同等。
（三）患者的伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度。
1.目前患者处于持续性植物生存状态，依据《人体损伤致残程度分级》（两院三部发）5.1.1.1之规定，患者的伤残等级为一级。
2.依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，患者的营养期为24个月。
3.参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）相关规定，患者需完全护理依赖，护理期为长期。 最终，法院采纳了鉴定中心的鉴定意见，酌定医方承担50%的赔偿责任，赔偿患方各种费用193万余元，负担部分案件受理费1.1万余元。
女性急腹症一定需要排除妇科急症！
作为一个急诊内科医生，接受过很多次危重孕产妇培训，科室里面也多次及时诊断异位妊娠，偶见黄体破裂。由于即时诊断，积极手术，幸好都没有造成严重后果。
曾有一次培训，质控中心分析了数个月内因异位妊娠死亡的病例，每个病例的发病、救治、死亡过程都被一一点评。最后，专家给出的结论是，其中90%以上的病例是创造条件可救的，在诊疗救治过程中存在过失。
从工作中和培训中，有了一些个人的心得体会，分享一下：
1.对育龄期妇女一定要仔细询问月经史、妊娠状态、生育史。
首先，界定一下育龄期的范围，搜索引擎给出的范围是15~49岁，临床执行的范围不一，但多数涵盖13~55岁。但你说12岁会不会宫外孕？也不好说。有的医院直接规定，女性13岁以上都需要除外妊娠。
其次，月经史的询问要注意，仔细询问日期、血量，还要注意持续时间。一次老刘问一来看头晕、心慌的19岁小姑娘，月经正常吗？答曰正来着。间隔时间正常吗？正常。月经量正常吗？都正常。那月经来了多少天了？掐指一算，20多天了。你说吓人不吓人？结果是一个流产的。
最后，要问是不是在备孕，有没有接受辅助妊娠技术。有人会说，如果有患者会说的。这可不一定，某47岁女性在植入胚胎后因腹泻就诊，就没提这个情况，最终宫外孕诊断延误死亡。
听说上海宫外孕死亡率极低，其秘诀就是医生意识强，并且诊疗中常规筛查早孕，患者依从性也更强。可有些即使是三甲医院也经常会忽视，究其原因可能是急诊老护士留不住，新护士经验少，医生流动大，甚至是专科轮转的，缺乏培训，没有经验教训等。
2. 病史要问，但不要那么相信。
如今的患者也不知道是怎么了，对医生总是遮遮掩掩，甚至编瞎话，不知道打算糊弄谁。所以，虽然仔细询问了病史，但千万不能全信，鉴别诊断要结合体征、辅助检查，该做的都要做。
3. 腹痛伴休克、头晕或晕厥的女性患者第一时间叫妇产科。
有的急诊科医生比较“认真负责”，非得自己慢慢诊断，态度还好，和家属沟通，开啥检查听取家属意见。实际上，这些优良品质都是在自掘坟墓。
一旦患者出现休克或出现乏力、头晕、晕厥等休克前兆症状，就要提高警惕，赶紧找地方先监护起来。女性下腹痛，先叫妇产科来会诊，一边处理一边等，如果上腹也疼，把外科也叫过来。内科立即监护、抽血、补液、升血压，妇产、外科把自己科室的疾病先除外。内外妇一起弄，超声床旁，需要抽血直接抽，快速诊断。
血压低了，要救命，不检查怎么知道原因，相信家属都能接受检查。不接受，把字先签了，起码少一半责任。而且，不要让家属带着这种患者四处检查，太不安全，太可怕。
4. 血压不好、状态差，先开静脉通路。
如果感觉患者状态不好，面色苍白、血压偏低、精神不振，无论院前或是院内，先躺下监护开通路。也许有一瓶盐水或林格液，患者就还能多挺一段时间。
有一宫外孕患者呼叫急救车，在急救车上没有开静脉通路，直接往医院运。转运过程中持续休克，没纠正，到了医院建立静脉通路困难，抢救明显延误。
5. 超声发现腹腔或盆腔里有积血赶快从内科转出。
腹痛女性，超声发现腹腔和盆腔里有积血，但不能确定血从哪里来。妇科说不是妇科病，外科说没发现外科病，急诊内科医生怎么办？
预检分诊护士经常把腹痛患者让内科首诊，最后扯皮就会砸在内科手里。这是让老刘做急诊内科医生最不爽的地方，会诊医生写个意见，挥挥手说不是自己科的问题，科室随诊，然后转身离开，内科医生还得想办法解决棘手问题。
老刘曾经干过堵着抢救室门不让会诊医生走的事儿。妇科、普外、泌外会诊医师都别走，商量完了解决方案再走。反正一看就不是内科的事情，你们是一起开，还是一个一个上我不管，别留在内科就行。
有一次，没堵住会诊医生，医务处协调也不行，只能尽快将患者转到上级医院，直接急诊腹腔镜，发现是黄体破裂。好险，幸亏没砸在自己手里。
急诊抢救策略都应掌握！
最后，来说说心肺复苏、抗休克。
心肺复苏全员都会培训，但好像只有急诊、ICU的医生和护士演练得比较好，其他科室可能护士还好一些，医生要差一点。因为，各个护理部培训和考核都显然要比医务处更加严格。多数专科医生会觉得心肺复苏用不上，可能院内几年都不会遇到一例。但是，只要一例那也要严阵以待，万一也是可能发生的，为了那个万分之一也要掌握整个初级生命支持和高级生命支持的所有要点。
还记得休克这一章是写在外科学那个大厚本书中的，但是老刘发现很多手术科室的医生不懂得如何抗休克，好像休克就是给急诊和ICU医生准备的。因此，很多患者没有在休克早期得到积极的抗休克治疗，感觉有一些悲哀。
有人说，急诊很难干，风险大，纠纷多。确实，一个急诊科医生不但要能一眼看出病情轻重缓解，还要顶得住家属，斗得过流氓，吼得住专科，Hold住领导。但实际上，急诊科的诊疗工作也好做，能诊断的诊断，能处理的处理，诊断不了的维持生命体征，呼叫专科来诊断，实在看不了的，稳定稳定赶快转。
但是，抢救不能只有急诊医生来做，急诊区域外的各个科室，病房也偶尔需要抢救，所以抢救策略一定要熟悉，哪怕只是早期病情识别和救治，再等待ICU或内科专科支援。延误几小时，也许就是一个生命的流逝。
上学的时候，老妈说，医学知识很多，不能都记住，可以翻书查找。但是，急诊心电图要记牢，急诊抢救流程和用药要记牢，抢救的时候没有时间让你翻书找。希望与君共勉。 顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。 本期案例来自于北京法院审判信息网
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