8旬老人急诊死亡，法院判医院15%责任！患方要求改判全责，真是够了丨医眼看法

导读

可以维权，但不要伤害。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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案件回顾
患者女性，八旬老人，因咳嗽、咳痰、伴喘憋加重1周被家属送到某三级甲等综合医院急诊就诊，医方给予血常规化验，胸片示肺炎、右侧胸腔积液。初步诊断肺部感染、肾功能不全、心功能不全，给予莫西沙星静点抗感染治疗。
隔天，患者因症状加重，不能平卧、尿少再次到医方急诊就诊。初步诊断：肺部感染，慢性肾功能不全，心功能不全。
患者家属拒绝抽血化验，医方给予吸氧、呋塞米40mg、氯化钠注射液0.9%0ml静滴、硝酸异山梨酯50mg治疗，21:54分患者病情危重，收入急诊抢救室。
1月23日，患者深昏迷，心率、血氧进行性下降，HR 20-30次/分，逸搏心率，BP：血压测不到，血氧测不到，深昏迷，下颌呼吸，大动脉搏动触不到，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆、对光无反应，心音听不到，12时11分宣布临床死亡。
患方委托律师将医方诉至法院，要求赔偿各项损失70余万元，支付律师费3万元。

案件鉴定
一审法院审理过程中，委托鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定中心出具鉴定意见书指出：
一、对于医方诊疗行为的评价
1.患者女性，时年81岁，某年1月17日因咳嗽、咳痰、喘憋于医方急诊就诊。当时查血白细胞及中性粒细胞比例大致正常，血红蛋白107g/L，BNP 12587pg/L，血肌酐 651umol/L，尿素28.49mmol/L，血钙低，血磷高；胸片示：肺炎、右侧胸腔积液。医方给予莫西沙星静脉输入治疗2天，症状无好转。
根据患者既往史及当时临床表现和检查结果，医方诊断肺炎、心功能不全、肾功能不全；但是对于患者心肾功能相关化验项目的指标异常增高的情况未予重视，没有建议给予留观治疗，医方存在不足。
2.1月19日，14点07分患者因“症状加重、不能平卧、尿少”再次到医方急诊就诊，即给予吸氧、呋塞米40mmg、氯化钠注射液0.9%0ml静滴、硝酸异山梨酯50mg治疗，患者病情没有减轻。于当日21点54分收入急诊内抢救室，给予心电监护及相关检查。
医方诊断I型呼衰、酸中毒。面罩给氧，输液、氨茶碱、吗啡、呋塞米等药物治疗。对于I型呼衰，医方没有建议患者行呼吸机辅助呼吸。并于20日给予输入晶体液体偏多，利尿效果不显著，没有记出入量，对心衰竭纠正不利，医方存在过错。
3.患者于1月21日20点10分出现意识不清，点头样呼吸。22日中午昏迷加深，给予加强利尿，多巴酚丁胺泵入强心，增加肾灌注，并予碳酸氢钠纠酸，监测尿量等治疗，患者病情无转归，于23日12点11分患者临床死亡。此阶段治疗，医方无过错。
二、医疗行为与患者损害后果的因果关系分析
患者因咳嗽、咳痰喘憋两周就诊于医方急诊，诊断肺部感染、胸腔积液、心力衰竭，呼吸衰竭，慢性肾脏病5期，肾性贫血，高血压病等。经过5天的诊疗，终因心肾衰竭多器官功能损害而死亡。
心力衰竭，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，引起心脏循环障碍的症候群。
呼吸道感染、贫血、水钠潴留（常见于慢性肾疾病）等是引发和加重心力衰竭的常见诱因，呼吸困难、胸闷、气促、端坐呼吸是最主要的临床表现。
严重心衰会限制多种诊疗措施的实施（如一些药物应用、血液透析、液体输入等）。肾功能不全伴心衰的治疗常较困难。
患者患有高血压史20余年、高血压3级；慢性肾脏病病史10年、慢性肾脏病5期、肾性贫血、右肾萎缩、右肾多发囊肿；心脏扩大、心功能IV级；降主动脉瘤；肺动脉高压（中度）；多个重要脏器严重损害、疾病存续时间长。
本次患者“肺炎”的发生是加重疾病恶化的根本原因。医方在对患者诊疗过程中的不足及存在的过错可能对病情控制产生一定不利影响，医方负有一定责任。
患者年龄较大，有多系统严重性疾患，其自身疾病的性质、进展的程度及其相互影响等因素是患者损害后果的根本性原因。
三、鉴定意见：
医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。患方因此次鉴定支付鉴定费12 000元。
鉴定意见作出后，患方提出异议，就鉴定意见提出如下质询申请：
1.患者在2015年11月9日检测出B-型钠酸肽2826pg/ml之后，给予呋塞米、丹参酮和前列地尔的治疗，但并没有提示患者有严重心衰甚至心梗的风险，没有留观或住院并持续监测患者严重心衰的治疗效果，请问这样是否会导致延误治疗时机，导致心衰进一步恶化？
2.患者在1月17日BNP12587pg/l，病情恶化。在1月17日并没有及时对严重心衰进行治疗，而是延误到1月19日才用呋塞米、硝酸异山梨酯、丹参酮进行治疗。请问这样是否会进一步导致延误治疗时机，导致心衰，进一步恶化？
3.患者在1月19日急诊留观之后，没有谨慎注意出入量。经常医嘱单1月19日、22点30分之后的24小时内至少输液1450毫升。请问大量输液是否会加重患者的心衰。
4.鉴定意见书中多次提及患者家属拒绝检查。1月19日入院之后，虽开始不同意抽血和心电图的检查。后及时同意进行检查。病历中有心电图和抽血检查报告为证。1月22日和23日，患者积极配合治疗，没有拒绝医院实施检查，同时病历中也没有相关资料证明患者家属拒绝检查。鉴定意见书中描述与事实不符。请问推迟几个小时抽血是否会影响病情？鉴定意见书事实认定不清，请问是否可以修改，若无法修改对鉴定意见是否造成对患方不利影响。
5.1月19日急诊留观后，院方在抗感染方面。并没有对患者进行病原学检测，以确定具体病原体，采用病原体敏感的抗生素对症治疗，请问是否会影响抗感染的治疗，并且加重心衰。
针对上述质询，鉴定机构答复如下：
1.患者2016年1月17日入医方急诊就诊。当时查BNP:12587pg/L，血肌酐651umol/L，尿素28.49mmol/L，血钙低，血磷高;胸片示：肺炎、右侧胸腔积液。医院给予莫西沙星静脉输入治疗两天，症状无好转。根据患者既往史及当时临床表现和检查结果，医方诊断肺炎、心功能不全、肾功能不全。但是对于患者心肾功能相关化验项目的指标异常增高的情况未予重视，没有建议给予留观治疗，医方存在不足，此问题鉴定书中已进行分析，并给予相应责任。
2.对于I型呼衰的患者，医方没有建议患者行呼吸机辅助呼吸，并于20日给予输入晶体液体偏多，利尿效果不显著，没有记出入量，对心衰竭纠正不利，医方存在过错。此问题鉴定书中已进行分析且给予相应责任。
3.鉴定意见书分析说明中未提及患者家属拒绝检查，不存在事实认定不清的情况。
4.因病原学检测需要一定时间，故医方经验性应用抗生素无过错。
5.本案患者长期患有多脏器严重疾患，疾病进展的程度、疾病本身性质及其相互影响等自身因素在疾病进展方面起决定性作用。医方在患者有限的救治期间的一些做法不够恰当，可能会对损害后果产生一定的影响，但影响较轻微。
6.鉴定意见书分析说明（一）关于医方对患者医疗行为的评价中，对于患者的诊疗过程按时间顺序进行了较清晰的分析，不存在患者方所提首诊时间有误的问题。
上述答复作出后，患方不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。主要质询内容为：
1.患者1月17日就诊时，医方治疗方案错误。忽视心衰化验项目指标异常增高，错误使用平喘药，在没有对心衰进行干预的情况下，对患者输液，加重心脏负担，请问患者在1月17日就诊时，是否应该优先治疗心衰，是否导致患者心衰病情加重。
2.患者在1月19日急诊留观之后，没有谨慎注意出入量的控制，大量输液的同时，利尿效果不佳，请问是否加重患者心功能衰竭。
3.患者从19日就诊病情恶化明确，心衰、肾衰很明确，心梗不排除，医方一直予急诊观察治疗，请问是否应及时转入专科进行治疗。
4.患者的肺炎治疗一直经验用药没有及时进行病原体检测与诊疗常规不符，请问是否加重患者心功能衰竭。
5.医方在1月21日在患者喘憋，呼吸衰竭之后，使用吗啡，是否有呼吸抑制，加重呼吸衰竭的可能。
6.医方在患者1月19日心肌酶增高、胸痛的情况下，是否应该进一步检查排除心梗。
7.患者死亡与否是否与医方忽视心衰心梗诊断治疗有关。
8.医方在不知有无病原菌的情况下，没有根据的连续七天大量输液抗菌、消炎、滥用抗菌素。是否会贻误病情，导致错误治疗，对病人造成伤害。
9.鉴定报告中结论表述本次肺炎的发生是加重疾病恶化的根本原因，明显与事实不符。本次首诊主要疾病是心衰，而非肺炎。鉴定报告有何依据是肺炎发生而非心衰发生。
10.鉴定结论表述患者年龄较大，有多系统疾患，其自身疾病的性质及其相互影响等因素，是患者损害后果的根本原因，此结论与事实不符，完全避开了医方的责任。对医方的严重过错及严重损害后果归结于个人原因，此鉴定结论是否客观公正。
11.硝酸异山梨酯医方只是在19日用了一次，但鉴定中却说用了两天治疗，与事实不符。医方自始至终未监测尿量，但鉴定报告却说21日之后给予了监测尿量与事实不符。
鉴定人出庭回答情况如下：
1.关于心衰此次不是首发，前一年的病历可以看出其存在慢性心衰的过程。此次看病1月17日，存在肺炎，项目检查是明显增高的，在肺部感染的基础上存在心衰的表现，但是从病人的临床症状看，心率是整齐的，没有明显的缺氧表现，如果出现严重的心率不齐是要进行干预的，因为患者本身存在肺炎，这个是医方根据病历临床表现诊断的，心衰也是有诊断的。
我们也给出了医方不足的问题，高指标医方应该重视，留院观察。但是患者确实回家了，责任方面考虑了这一点。医方没有大量输液，抗菌素和盐水一共是350毫升，液体的数量没有加重病人的心衰病症，自19日来就诊的病历就可以反映出，病人看完回家后病情没有加重。
肺炎的诊断根据片子来看是有问题的，临床症状就是肺部的表现，从前一年年7月诊断来看，心功能就是4级，最差一级，感染后会造成病情严重，老人的表现没有明显心衰、心率紊乱，严重缺氧的症状等。
心衰的治疗要根据症状用药调整。老人都没有这些表现，仅仅是化验指标高，老人的心功能一直很差，心脏的器质改变通过用药是无法改变的。药物调整心脏功能是不能好转的。
2.来院病情就是加重的，不是医院造成的，输液量是875毫升，不属于大量。而且是在给药过程中进行的输液，病人病情加重是自身疾病的问题。病人本身有肾功能衰竭，到了末期，医方要严格记录出入量，达到平衡状态，但是医方没有做这一步，医方存在过错。输液量虽然不大但是有可能加重病人心衰。
根本上说，医方也给予了心脏方面的药物（硝酸异山梨酯、丹参酮），但是病人没有好转。
心衰的根本原因还是心脏功能器质改变的表现。按照医嘱来说确实是1100毫升，但22点不可能就输完了，液体是持续在走，不是说一下就进入体内。即使说1100毫升也不是大量的。老年人一天的液体量大约是2000毫升。19日及20日两天输液量一共是1200毫升。处方都是复印的，有无重复无法判定，20日输入量偏多，在此方面给医方定过错了。
3.不住院的原因我方不清楚，一般来说只要有床就应该收入院，整体治疗我方认为没有耽误。医方一直在给予积极治疗。
4.痰培养也是一种化验检查。刚开始来的人都要经验性用药。严重的患者治疗首先是经验性用药，检测是需要时间的，如果细菌生长不明显的，需要三天，没有进行病原体检测与病人家属也有一定的因素，病人19日入院就签署了拒绝化验检查的签字。经验性用药无过错，抗炎效果不好的情况下，医方也进行了药物调整。
5.吗啡的应用如果是一般量有可能呼吸抑制，本案患者就用了3微克，达不到抑制呼吸的作用。
6.心肌酶增高需要进一步检查，来院的时候没有明显心梗表现，19日患者拒绝抽血无法再进行检查。
7.鉴定结论对医方忽视心衰治疗给予了相关的过错参与度。
8.医方没有滥用抗菌素，病情是需要使用抗菌素的。
9.医方对心衰有诊断。
10.患者81岁年龄较大，患高血压20多年，心脏扩大，心室心房都有血液反流，心功能不好，心功能4级，最差级别。肺动脉高压，血运不好，肾病5期，肾性贫血，肾萎缩，降主动脉瘤等。从老人整体看心肺肾功能都有问题，不是说所有的病人疾病都可以治愈的，本案的患者治疗预后是不好的，自身疾病是其去世的根本原因。
11.医嘱是20日开的，硝酸异山梨酯就用了一次，还给了另外一种治疗心衰的药物丹参酮。21日监测尿量在病历中有记录，应以病历为准，没有记录出入量确实存在错误。
患方为此支付出庭质询费2000元。
最终，一审法院判决医方承担15%的责任，赔偿医疗费168.04元、住院伙食补助费105元、死亡赔偿金50 992.50元、丧葬费7620.30元、护理费105元、营养费31.50元、精神损害抚慰金15 000元、鉴定费1800元，共计75 822.34元。
患方不服，上诉到中级法院，二审法院审理后认为患方上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。患方支付二审案件受理费10 826元。

接诊“老年心衰、肾衰、肺感染”应该注意什么？
急诊科经常收治老年心衰、肾衰、肺感染的患者，可能开始只是一个疾病，但很快一个变成叁。最常见到的是慢性心衰患者，一肺感染心衰就加重，心衰一加重心功能更差，紧接着肾脏就变得糟糕，尿少，然后心功能更差。最后，三个脏器一起衰，别的脏器跟着衰，也可能还没等别的脏器跟上，血压就维持不住了。
本期案例的患者要加个更字，八旬的高龄，早就慢性肾病5期，肾性贫血，心功能IV级，还有其他的病，然后再来个肺感染。更绝的是，患者家属等病情加重了一周才送医院，治疗一天后第二天不来了，第三天送来后拒绝检查……由此，家属的态度，积极程度可以自行脑补。最后，人故去了，开始诉讼，一审鉴定，质询，鉴定人出庭，二审。看病都没舍得花那么多的钱，诉讼一砸好几万真舍得。
所以，急诊医生再遇到类似的患者，明知最终都是人财两空，但还是要提高警惕，看看鉴定专家的建议，老刘结合实际一起划划重点。
1.化验项目的指标异常增高应该留观治疗，符合标准应该进抢救室或ICU，有住院指征要谈收入院。不留、不抢、不住院，都要交代后果，关键是签字为证。
2.所有心衰患者都需要记出入量，急性心衰患者应给予心电监护，密切注意出入量，根据利尿效果调整治疗。
3.急性左心衰合并呼吸衰竭患者应早期起始呼吸机辅助呼吸，先无创通气，4~6小时后，病情依旧恶化的情况下，应当迅速转换为有创通气。
4.肺部感染要及时送痰培养，等药敏结果的时候经验性抗炎治疗（急危重症抗生素应为降阶梯）。
5.检查要充分，拒绝要及时签字。有病情变化，再谈，再建议检查，拒绝再签字。要反复，反复，再反复。
6.心衰使用吗啡，需要注意降低血压、抑制呼吸的情况。用的时候要看一眼血压情况，再看看呼吸情况，还要注意每次用量和累积用量。一用就休克、没呼吸了，根本说不清楚。
心衰是急诊经常遇到的情况，各种各样的情况都可能导致心衰。而心衰指南真是每年几乎都有更新，治疗细节很多，需要特别注意。建议急诊的亲们，有空拿出手机，找到心衰指南经常浏览一下。先记原则，一般治疗、常用药物、监护和检查，然后深入细节，掌握各种治疗的指征、禁忌症、注意事项，最后就是细节了。

图源：app截图

正确看待医疗诉讼，做良心人
医疗诉讼是一种救济途径，对于患方而言有一种维权的方式。虽然没有医生喜欢诉讼，但不可否认医疗诉讼总比患方无休止的纠缠要好得多。于是，现在很多临床上的纠纷，医生也建议患者如果有异议，沟通无果，可以寻求法律途径去解决。
虽然对于医疗诉讼，老刘一直都抱着比较阳光的态度。医生不能保证不犯错，而对于患者来说都期望着完美的解决方案，医生的处理不当对于患者个人来说将是一场灾难。因此，对于医疗行为不当导致的损害，医院和保险公司对其进行赔偿也是应该的。
但是，对于滥诉的患者，老刘是深恶痛绝的。特别有些患者家属对于患者病情本身不积极，拖到很重再往医院送，拒绝这样拒绝那样，最后再告一状。这不叫维权，而是在浪费医疗资源、司法资源，牟取不当得利。
而其中有些律师也在其中担任了一些不好的角色，本身自身专业性不够，对案件价值评估不足，盲目地怂恿患方去诉讼。有很多患者历经一两年诉讼，甚至长达三年，花费律师费、案件受理费、鉴定费，结果没有赔偿，或者赔偿很少。根本抵不上花费的时间、经历和金钱。
深刻体会到和谐社会的重要性，其实维权也可以用和谐的方式。希望医患关系不要剑拔弩张，律师和法官在处理案件的时候也要兼顾社会效益。可以维权，但不要伤害。
顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编｜晗寒

封面图来源｜视觉中国

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