一省发文，取消三级医院普通门诊！对医生有什么影响？一、二级医院接得住吗？

导读

年轻医生的成长速度可能受限……

来源：医脉通

作者：亦一

本文为医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载。

8月30日，海南省发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》引发了业内广泛的关注与讨论。方案明确提出将严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，逐步取消三级公立医院普通门诊。
 图源：海南省人民政府
取消三级公立医院普通门诊，这确实是并不多见的“大动作”。
对此，医改专家徐毓才表示：“看起来简单，实际涉及到的却是医疗服务体系的全面改造和升级”。
事实上，逐步减少三级医院普通门诊的规模和数量一直是近年来公立医院改革的趋势。
早在国务院于2017年印发的《“十三五”卫生与健康规划》中就提到，要明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊。
在海南之前，广东东莞、青海省等地也曾有过取消三级医院普通门诊的类似说法。例如，2017年东莞市人民政府办公室印发的《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》明确，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。青海省原卫计委要求，2017年，在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下，自2017年7月1日起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供，同时从7月1日起，西宁地区各类三级医院（含省妇幼保健院）全面停止门诊患者静脉输液，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。
不过，对于这一举措，目前整体推进却不尽人意。因为有各种现实问题摆在大家面对：
1.三级医院一旦取消了普通门诊，还如何维持原有的收入？2.三级医院年轻医生队伍如何培养？3.就算三级医院放手了，一、二级医院能不能接得住？4.患者愿不愿意去基层医院首诊？
因此，本文将重点讨论三级医院取消普通门诊后，对三级医院/医生、对一、二级医院、对患者可能会带来哪些影响。

对三级医院/医生的影响
中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健在接受《财经》杂志采访时称，三级医院收入“普遍有30%-40%来自门诊”。
另外我们也心知肚明，很多三级医院的住院病人也都是通过门诊渠道收治的，因此一旦取消普通门诊，相对应的住院病人也会随之减少，从而进一步影响了医院的整体收益。
当然，医院的整体收益萎缩了，医生收入也会有所下降。
目前三级医院内的普通门诊，正常情况下指代的都是各个专科内有别于专家门诊/特需门诊，一般由主治医师（大多数）或副主任医师接诊的普通门诊，实际上也是专科门诊的延伸。
因此，对于坐诊普通门诊的年轻医生而言，门诊患者每一个疾病、每一种临床表现都是他们职业生涯的难得的“学习机会”，可一旦取消，少了大量磨练之后，年轻医生的成长速度可能受限。
不过，契机就是三级医院回归了“救治疑难病例、危急重症”的本质，一二级医院首诊了大量患者之后，三级医院医生的工作量也会相应减少。
另外，在“不能做大只能做强”的竞争压力下，三级医院会不遗余力的去提升处理疑难杂症的能力，也会推动少数顶尖的三级医院转型成为“研究型医院”。相对应的，医生的专业性会越来越强，价值感也能越来越凸显。

对一、二级医院的影响
很多人会觉得，三级医院取消普通门诊，一、二级医院不就迎来了新的发展机遇了吗？
此话不假！
但是，正如北京大学首钢医院副院长、著名骨科专家关振鹏所说的一样：基层能不能接得住，也是决定未来政策的红利能不能真正落到患者身上的主要因素。
那一、二级医院能不能接得住呢？
我们先来看一组数据：
从2021年我国卫生健康事业发展统计公报可以看出：2021年，全国医疗卫生机构总诊疗人次84.7亿，比上年增加7.3亿人次（增长9.4%）。总诊疗量中，医院38.8亿人次（占45.8％），基层医疗卫生机构42.5亿人次（占50.2％），其他医疗卫生机构3.4亿人次（占4.0％）。三级医院诊疗量为22.3亿人次，占26.3%。
由此可以看出，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例由2014年的57.4％下降到2021年的50.2％，医院诊疗人次占比由39.1％上升为45.8％，其中三级医院诊疗量由14亿人次上升到22.3亿人次，占总诊疗人次的比例由18.4%上升到26.3%。
从数据中可以看出，近些年来，患者更倾向于选择三级医院就诊。
在实际情况中，“马太效应“在各个医院中体现得淋漓尽致——强者更强，而弱者更弱。
2022年5月，河南近40名专家跳槽至被称之为“宇宙第一大医院”的郑州大学第一附属医院，引发同行不满，最终由河南省卫健委发函叫停。
这是一个典型的头部医院虹吸高质量人才的现象。
反观一、二级医院，医生诊疗水平参差不齐，医疗设施也跟不上，在这样一个对比之下，患者自然会选择三级医院。
对此，也有医生担忧：在诊疗水平参差不齐，医疗设施也跟不上的情况下，误诊率太高了。如果碰到危急重症，一旦没看出来，后果就很严重了。
因此，对于一、二级医院而言，这是机遇更是挑战。
相对于三级医院减量减收之后，一、二级医院势必可以达到增量增收的效果。但是这次“新的发展机遇”对于他们而言，他们更应该“强大自我”以便于自己能够真正抓住这个机会。
比如要做好补短强基，提升常见病、多发病，重大疾病的救治能力、危重病的识别能力、疑难病的发现能力。
要有长远规划，健全诊疗科目，通过引进人才、改善设施、配置设备、对口支援等方式提升一、二级医院专科水平。
相关部门也要推动省市优质医疗资源下沉，补齐一、二级医院医疗服务和管理能力短板。

对患者的影响
在“中国之声”发布的一篇文章中，针对“三级医院取消普通门诊”这一举措，一位定居海口多年的居民表示：“我不赞同啊！医疗资源比较好的，就是海口市这几个。取消以后，那些市县的怎么看病？只能跑到大城市去，就医肯定也不方便。”
相信这是大多数人的心声，毕竟生命只有一次，健康异常珍贵。
显然，目前很多基层医院的水平是难以满足大多数人的就医需求的，所以患者愿意长途跋涉、不远千里。
8月26日，“健康康乐”微信公众号发布一篇文章称：2022年8月23日，苏集镇中心卫生院顺利完成一例包皮环切术。
完成首例包皮环切术，对于苏集中心卫生院来说可谓是一则大事件，但是对于医疗技术飞速发展的当下，一卫生院才刚刚完成“首例”包皮环切术，又有些让人“哭笑不得”。
而这“苦笑不得”的背后，是基层医院与大医院之间难以逾越的鸿沟，是所有乡镇卫生院乃至是所有基层医院的困局。
他们没有人才、没有技术、没有设备，所以没有患者；他们没有患者，所以没有钱；他们没有钱，所以没有人才、没有技术、没有设备。
无疑，这是一个恶性循环，是一个让基层医院越来越弱的恶性循环。
因此，基层医院想要跳出这个恶性循环，就要仰赖于“分级诊疗”的推行，因为“分级诊疗”的重要目的就是让各级医院功能归位。
而毋庸置疑的是，取消三级医院普通门诊是促进分级诊疗的重要举措，也是近年来公立医院改革的大势所趋。
那么，在如今这样的背景下，取消三级医院普通门诊的工作该如何做呢？

专家：取消三级公立医院普通门诊重点在“逐步”
中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖表示：
取消三级公立医院普通门诊的举措，只是推进分级诊疗的路径之一，效果如何，要看如何逐步取消，重点在于“逐步”。
应让专科医生和全科医生，只是专业上的差别，而不是水平上的差别，医院级别的不同，也不应该成为医院诊疗水平高低的标签。
北京大学首钢医院副院长、著名骨科专家关振鹏也表示：
逐渐减少普通门诊可能会成为大型公立医院改革的长期趋势，但要在全国范围内落地还有很长一段路要走，海南以省为单位进行统筹和布局，属于区域先行先试的创新之举，也会给各地三级医院改革的推进起到一定的引领作用，鼓励各地结合医疗资源的情况，因地制宜制定政策。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥也表示：
目前有关部门正在推进紧密型医共体建设，促进社区全科医生和专科医生的融合，这或将成为推动优质医疗资源下沉的有效举措。
只要全专融合，又有全科医生了解你，又有专科医生确诊和普通手术，只要是质量比较好，人们干嘛要跑到三级医院去排队，所以这是一个门诊下基层的过程。就是说哪个科室成熟了，可以下基层了，哪个小区的家庭医生全专融合的团队建成了，哪个小区就可以在基层首诊，这不是一蹴而就的，它需要一个过程，所以叫逐步。今后人们全生命周期维护健康和看病，不再是个人去找医生，都是一个体系，其实从健康维护到医疗，它都是一个有序发生的事情，这样质量又好，成本又低。
参考资料：1.海南省人民政府《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》2.卫生健康委网站《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》3.中国之声《海南取消三级医院普通门诊 如何让患者真正获益？》4.健康时报客户端《海南首提取消三级公立医院普通门诊，专家：建议按照病种逐步推进》5.《财经》杂志《大医院人满、小医院空多，海南取消三级医院普通门诊》6.看医界《取消三级医院普通门诊，一二级医院会迎来机会吗？》
责编｜亦一 小脉

封面图来源｜视觉中国

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