自身免疫性疾病患者患者自身免疫紊乱，自身的免疫细胞不能再正常发挥对抗异常的免疫屏障作用了，机体的免疫功能也从而减弱。考虑到新冠病毒感染会引发细胞因子风暴，免疫障碍患者感染的易感性和严重程度的问题就非常值得关注了。 美国风湿病学会（ACR）11月发表的第五版新冠疫苗接种指南表示，与一般人群相比，自身免疫性和炎症性风湿疾病（AIIRD，如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮和干燥综合征等需要免疫调节治疗的疾病）患者感染新冠的风险更高[1]。现有数据表明，在 RA 和 SpA 患者中，免疫抑制治疗、高龄、男性和存在合并症（高血压、肺病、糖尿病、CVD 和慢性肾功能不全/终末期肾病）可能与感染风险增加和高住院率有关[2]。患有自身免疫炎症性疾病的患者发生病毒感染的风险增高，而且因感染新冠肺炎住院的风险也会更高。 累及关节的风湿疾病，如RA、脊柱关节炎（SpA）是慢性炎症性疾病，由自身免疫和炎症过程介导，是免疫系统错误地攻击体内的健康细胞，导致身体受影响部位的炎症（疼痛肿胀）。在RA和SpA患者中，免疫抑制治疗和合并症的存在与感染风险增加有关。一方面，宿主免疫可以提供足以清除病毒的强大免疫应答，而另一方面，不受控制的免疫应答诱导的促炎细胞因子的异常产生可能导致细胞因子风暴综合征的发展，从而恶化患者新冠病毒感染的预后[3]。
自身免疫性疾病患者
新冠病毒感染期间诊疗建议？
最近的这波疫情的主导毒株为奥密克戎变异株。与之前的德尔塔变异株相比，其传播能力更强，传播过程更为隐蔽。病例分型主要以轻型和普通型为主，重症的应较少，患者影像学改变不典型。以上呼吸道感染的症状为主，如发热、干咳、头痛、咽喉疼痛等，若进入下呼吸道及肺组织，则出现肺炎表现。常见症状中，发热、乏力、肌肉关节疼痛、白细胞下降等，在类风湿关节炎患者中也很常见。所以出现以上症状时，要鉴别是感染新冠还是类风湿关节炎疾病活动。 大多数风湿病患者感染新冠病毒后主要症状与正常人群相似，患病后的恢复时间也大致相同，可以居家观察。如果出现高热持续3天以上仍不减轻，新发呼吸困难，或已患免疫性疾病以及其他不能用新冠病毒感染的常见症状解释的情况时应及时就医。 美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR）发表了2021成人风湿病患者感染新冠病毒后的管理指南[第3版][4]。对于无论是未感染新冠的新诊断或者病情活动的（各类）风湿病患者，亦或者是有新冠病毒暴露或感染的风湿病患者，NSAIDs都是作为基础推荐、可继续使用的药物，尤其是炎性关节炎患者。未感染新冠而病情稳定的风湿病患者病情稳定时，可以按照原治疗方案继续进行。 免疫性疾病患者“阳了”之后是否需要停抗风湿药？ 目前存在不同的意见。随着奥密克戎的毒力下降，目前也有许多国内外学者建议，抗风湿药是否停用可以有所选择。 ACR管理指南[4]中也提到，新冠暴露或确诊的风湿病患者，DMARDs选择性暂停使用，如诊断新冠的患者，无论新冠严重程度，羟氯喹、柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤、来氟米特、免疫抑制剂、非IL-6的生物制剂、JAK抑制剂应暂停使用；与医生沟通后可继续IL6抑制剂，NSAIDs可继续使用（除非呼吸道症状严重）。 有认为，糖皮质激素不建议突然停用或骤然减量，突然停药有可能出现自身皮质醇功能低下而引起的并发症；但一项共纳入了来自40个国家的600例病例的研究，近一半的病例住院（277例，46%），55例（9%）死亡。在多变量调整模型中，泼尼松龙剂量≥10mg/d与更高的住院几率相关（OR 2.05，95%CI 1.06至3.96）。接触DMARDs和非甾体抗炎药均与住院几率增加无关[5]。 新冠后重新启动治疗时机如何推荐？ 2021美国风湿免疫病学会建议中提到，对于风湿免疫病病情较轻、服用免疫抑制剂剂量较低的患者，可暂停大多数抗风湿药物至新冠症状缓解后7-14天或核酸阳性后10-17天。但对于复杂病情的风湿免疫病患者，建议咨询风湿免疫病专科医师，衡量利弊，决策是否进行糖皮质激素、免疫抑制的剂量调整及停药。 小结在新冠病毒感染初期，尽早阻断炎症反应的瀑布链，可能减轻随之而来的发烧、头痛、咽痛、肌肉骨骼疼痛，选择性COX2抑制剂（如艾瑞昔布）相较于非选择性NSAIDs对缓解疼痛具有优势。患有自身免疫炎症性疾病的患者发生新冠病毒感染的风险更高，因感染新冠肺炎住院的风险也会更高。需要加强个人防护。对于无论是未感染新冠的新诊断或者病情活动的（各类）风湿病患者，亦或者是有新冠病毒暴露或感染的风湿病患者，NSAIDs都是作为基础推荐、可继续使用的药物，糖皮质激素、免疫抑制剂的使用应咨询风湿免疫病专科医师，衡量利弊，进行决策。 此外，目前大环境是新冠病毒感染比较流行的时期，所以我们应多加重视个人防护、提高身体素质。睡眠好、营养均衡、心态乐观积极、适当的锻炼等等，有助于提高身体素质，增强免疫力；同时坚持健康饮食也是至关重要的。 参考文献：[1] American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: Version 5Arthritis Rheumatol. 2022 Nov 8. doi: 10.1002/a、rt.42372. Online ahead of print.[2] Pathogenic implications, incidence, and outcomes of COVID-19 in autoimmune inflammatory joint diseases and autoinflammatory disorders. Adv Rheumatol. 2021; 61(1): 45.[3] Cytokine storm syndrome in severe COVID-19. Autoimmun Rev. 2020 Jul; 19(7): 102562.[4] American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 3. Arthritis Rheumatol. 2021 Feb;73(2):e1-e12. doi: 10.1002/art.41596.[5] Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Ann Rheum Dis. 2020 Jul;79(7):859-866. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217871.