患者3次入院治疗后因“感觉不适”索赔，因这个搬迁导致的失误，医方被判赔15万丨医眼看法

导读

总是强调病历资料的重要性，那么病历弄丢了会怎样？

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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总是强调病历资料的重要性，那么病历弄丢了会怎样？

案件回顾

患者L因为右腿粉碎性骨折，于2015年5月至2016年10月三次入住当地某医院住院接受治疗。出院后，又多次到医方的门诊就诊。经过治疗后，患者仍感觉不适，因此认为医方的诊疗行为存在过错，要求医方对其进行赔偿。最终，医患双方就赔偿问题未达成一致意见，患者将医方诉至法院。

开庭前，法院依法对医方进行送达，医方未到庭，也未提供证据。在法院审理过程中，患者向法院申请对医方的医疗行为进行鉴定。法院先后两次委托鉴定机构对本案进行鉴定，结果鉴定机构均以患者提供的病历不完整，无法进行鉴定为由予以退回。后患者申请法院依法调取其在入住医方医院全部住院病历材料，结果医方称患者三次住院病历均已遗失。

法院审理认为，患者与医方形成医患关系。患者主张医方的医疗行为有过错，并申请对医方医疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小进行鉴定。法院依法先后两次委托鉴定机构进行鉴定，两个鉴定机构出具的退回函均显示因病历材料不完整无法完成鉴定。患者随即申请法院调取其在医方医院就诊期间的病历，医方明确表示因搬迁病历遗失。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，应推定医方有过错。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。最终，法院判决医方赔偿患者各项损失15万余元。

丢病历，真是一件可怕的事情！

病历要保存多少年？这个问题大家应该都知道。

卫生计生委、中医药局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定：

门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

虽然门急诊病历原则上由患者负责保管，但随着门急诊电子病历的普及，当患者指出医方没有将病历交给患者保管时，可能会要求法院调取医方电子病历数据。

所以，说来说去，病历书写、保管都是医院的职责，在医疗诉讼中患方有权利要求医方向法庭提交病历资料。

病历丢失的情况并不多见，毕竟这些年大家对病历都很重视了，但也曾经听说过几件丢失病历真实事件。最常见的就是时间久远，病案室里就是找不到了，原因无从查起；再有就是病案室搬家，搬来搬去就可能丢失一部分病历；或是病历外借后没有归还，病案室也没有记录，病历可能因为保管不当而丢失。这些都是由于临床上病历管理、保存存在漏洞导致的。

还有些病历丢失、缺损与患方相关，最常见的就是抢救后医患双方发生冲突，患方认为医护书写的抢救记录和护理记录是在造假。曾遇到过一个患者家属在患者猝死后，在护士书写护理记录时将护士抢救时记录的草稿和书写好的重症护理记录抢走，导致护士无法重新补写。还有患方在复印封存病历时，将整本病历抢走。还有患者住院期间，趁夜班护士巡视病房时，给病历拍照，还有偷走部分病历的情况。

无论任何情况导致病历的毁损、丢失，一旦涉及到医疗诉讼，对于医方来说都是非常糟糕的情况。

曾经陪着一个出院的患者到某军队医院病案室复印病历，复印后患者说要将复印件和原件对照一下，病案室的老师如临大敌，不肯让患者碰到病历原件，病历不离手。当聊到原因时，就是因为曾在复印封存病历时被患方抢夺，导致诉讼期间医方不能提供病历，很麻烦。

医方保存病历有过失，需要承担多少责任？

有很多人说，一旦医方弄丢整个病历，没有病历就无法依据病历判断诊疗过程中医方是否存在过错，就会推断医方存在过错，会判决医方承担100%的责任。究竟是不是这样呢？

真实世界中，这种情况可能出现，但也并不是一丢病历医方就是100%的责任。根据以往法院针对此类案件审理结果分析，如果病例诊疗过程比较复杂，在没有完整病历资料的情况下难以评判医方的诊疗行为，医方丢失病历导致鉴定不能，法官很大程度上会给医方一个全责。

但如果虽然病历丢失，但通过法庭调查，可以还原诊疗经过，法官通过对案件事实情况分析，可以酌情确定医患双方承担责任的比例。既往判例中，虽然没有给医方一个100%责任，但一般这种情况下医方的责任比例都会比较高，一般在50%~70%。

除了弄丢病历，还可以见到医方重写病历、篡改病历、涂改病历的情况，如果这些行为导致病历的真实性被合理怀疑，导致无法鉴定，法官就可能会推断医方存在过错。

另外，如果在患方复印封存病历后，医方将一些尚未归档的病历添加到原始病历中，这种情况也会导致病历真实性被质疑。这种情况多见于急诊科的留观病历，由于患者比较急，入院时间比较短，护理记录和病程记录不放在一起，很能在最终病历中缺失护理记录。这种添加病历记录的行为，同样可能会被视为篡改病历，推断医方过错。

除了可能因此输掉官司，医生和医疗机构还可能面临行政处分，甚至被追究刑事责任。《医疗纠纷预防处理条例》第四十五条规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

回头看来，曾经年少轻狂，在没有电子病历的年代，病历写得龙飞凤舞，自己都难以辨识。送走过很多患者，也有院内出乎意料的猝死，却没有被封存过病历，没有被挑错。

真心有点儿心疼现在的住院医师，更多的患者，更多的工作，更高要求的病历，更多的纠纷和诉讼。虽然如此，还是要提示各位医生多花些时间把病历写好，遇到情况不要盲目去“完善”病历。篡改病历损失的不仅是钱，还可能断送执业生涯。最后，病历及时完成，好好保管，及时归档，认真按照病历书写规范和管理规范执行。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：中国法院网。

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责编｜阿泰

封面图来源｜视觉中国

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