32周孕妇肌酶飙升，所有病因都排除了，医生怎么也没想到和它有关……
导读
在诊断思路陷入“死胡同”后……
姜女士，妊娠32周，对肚子里这个来之不易的试管宝宝格外重视。
一直以来都很顺利，但在最近一次例行产检中，产科医生发现姜女士有“先兆早产”的风险，于是便建议她住院进行保胎治疗。
没想到在住院期间却发现肌酶飙升，这不由得让她无比紧张起来，这到底究竟怎么一回事？
01
在医生的询问下，姜女士回忆起这次的不适经历。
在三四周前，开始出现四肢疼痛，呈酸胀感，阵发性，大约每天发作3~5次，持续5分钟左右可自行缓解。不过因为没有影响到日常生活，加上宝宝越来越大，例行产检也没有明显异常，所以她以为是身子笨重后的正常现象，便没有引起太多的重视。
但经详细了解后，医生才发现，姜女士在门诊产检只是简单化验了肝、肾功能及电解质。因此，在妇幼保健院住院后才确定的肌酶升高，其生化提示：
肌酸激酶6259.4U/L，肌酸激酶同工酶93.1U/L，血钙2.71mmol/L，谷丙转氨酶60.60U/L，谷草转氨酶132.1U/L，碱性磷酸酶202.5U/L，乳酸脱氢酶435.70U/L。
所以，医生建议转入综合医院做进一步治疗。
保胎治疗结束后，姜女士和家属也不敢懈怠，加上自觉四肢酸痛症状愈发严重，赶紧就诊于我院门诊，这一查不得了，肌酶直接大于上限值，较之前检验结果还有上升趋势。
姜女士忧心忡忡，将报告单发给妇产科的表妹看过后，被建议立即住院治疗。
02
肌痛，肌酶升高，很容易往肌病方面着手考虑。肌病是一组特殊的疾病，主要以肌群为受损单位，临床表现为无力、疼痛、疲乏为主，多对称、近端重于远端、受损肌群分布不能用单一神经来解释。
医生仔细给姜女士查体后发现：四肢肌肉无按压疼痛，肌力及肌张力正常，无相关阳性体征。
结合症状、体征及辅助检查，就其肌酶升高原因考虑有四种可能：
甲状腺功能减退性肌病：甲状腺功能减退可致肌无力、肌痛，多有言语迟缓含糊、情绪低落、动作缓慢等甲减临床表现。但患者甲状腺功能筛查未见异常，也没有相关临床表现。
药物性肌病：某些药物如他汀类降脂药、氯喹、青霉胺等可致肌炎，肌损害，但此前的保胎治疗也只是常规使用了糖皮质激素及硫酸镁等相对安全的药物，并未服用上述药物。而且姜女士也说自己虽然很重视这胎，但平时也只是正常补充孕妇常吃的叶酸以及钙片，其他保健品、药品都没有接触，因此该病可能性也不大。
感染性肌病：病毒感染、细菌感染、寄生虫感染等可能出现肌损害，多有原发感染灶相关症状及体征。不过，在这方面也没有什么收获，炎症指标等相关检查仍是阴性。
多发性肌炎：是一种免疫异常性炎性肌病，该病病因尚不明确，可能与自身免疫、遗传及致病微生物感染等因素有关，表现为抬头、举臂及抬腿困难，严重者可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍及呼吸困难。这一方面就需要完善自身免疫全套、肌炎抗体等检查，但需要时间等待结果回报。
因此，在治疗上暂时予达肝素抗凝、甲泼尼龙80mg qd抗炎，以及补液、碳酸氢钠碱化尿液处理，并动态监测生化指标的变化。
03
在诊断思路陷入“死胡同”后，医生心想着不妨重新理清患者病史，有时候既往史往往能成为突破关键。
姜女士既往史除了有多年前的阑尾切除术史，就是在一个月前被诊断出妊娠糖尿病。
“大概在一个月之前吧，产科医生和我说有妊娠糖尿病，但不是很严重，让我通过饮食控制血糖就行。但我想再加点运动量，想把血糖控制得更好，对宝宝的健康更好一些。”姜女士回忆起自己肌痛开始的症状恰好是自己开始加大运动量的时候。
其实，姜女士空腹血糖控制在3~6mmol/L，已经很不错了。但她为了血糖更达标，也听说适当运动将来生产时更容易一些，所以便购置了新的跑步机，每天在家里的跑步机上散步一小时，一连三四周都是如此。
横纹肌溶解？真相似乎逐渐浮出水面。
04
由于姜女士的宝宝是个“珍贵儿”，主任也异常重视。
在追问病史后得知，患者入院前3周余有居家在跑步机上散步的改变，每日散步1小时，其肌酶升高与运动相关不能排除。于是主任指示行多学科会诊协助诊治，共同讨论肌酶升高原因及下一步诊疗计划。
姜女士入院后复查的产科彩超如下：
关于讨论时提出是否要提前行终止妊娠手术时，产科主任这样娓娓道来：
“患者目前31+6周妊娠，孕期定期外院产检，孕期诊断妊娠期糖尿病。一周前因先兆早产予地塞米松+硫酸镁治疗2天，目前无宫缩、阴道出血，自诉胎动正常、血糖控制可。胎监也是没问题的，太积极终止妊娠，小朋友出来后也是很危险的。而且目前母亲的肌酶有明显下降，也没有影响胎儿，完全可以保守治疗到37周以后生产。对于没有早产史的孕妇，这些数值都是在可控范围的。”
重症医学科医生也表示，虽然患者是孕妇，但就指标与临床表现而言并没有转入ICU的指征，可以继续在普通病房进行治疗。
肾内科医生建议继续监测尿量，但患者肌红蛋白等升高，也要警惕肌红蛋白管型造成肾小管堵塞，从而引起急性肾损伤。
所以，大家都一致认为先选择保守治疗。
很快等来了好消息，所有检查结果陆陆续续回报的同时，姜女士肌痛、乏力的症状也逐渐有了好转，一开始“爆表”的肌酶指标也呈跳崖式下降。
最后希望，姜女士的结果是好的，胎儿的结果也是好的。
尾记：
横纹肌溶解是指一种以原发性（机械性）或继发性（代谢）骼肌损伤为特征的病症，主要影响横纹肌细胞膜膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等，释放进入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。
这种情况常常发生在没有运动经验的人群中，平时没有运动的习惯，一下子为了达到运动的目标，进行过长时间或者负荷过重的运动，于是乎肌肉就出现了溶解。
因此，在没有锻炼基础时，开始运动首先要循序渐进、量力而行，从强度较小的训练开始。
其次，运动期间要注意水分的补充，让肌肉产生的代谢产物及时排出，同时关注自己的尿量及尿色，一旦出现异常请及时就医。
再者，如果出现肌痛，乏力等症状，要及时重视就医，定期服用可能引起横纹肌溶解的药物时也要定期监测生化全套。
参考资料：
[1] McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1821-1828. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.9774.
[2] Chavez LO, Leon M, Einav S, Varon J. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care. 2016;20(1):135. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1314-5.
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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