急诊室里来了一个腹泻病人，医生气愤到拍桌子！
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导读
当你或老年人出现看似只是呕吐拉肚子的情况下，医生让你完善电解质等检查时，请多一份理解。
1
有一天，急诊室里来一位七十多岁的老年男性患者。
患者是被家属用轮椅推进急诊室里的，多巴胺问：“是以前就不能走吗？还是怎么了？”
陪患者来医院的是一大家子，大约有四五个人，家属告诉我：“没有，之前都是好好的，就是这两天太虚了！”
这句话引起了多巴胺的警觉，什么叫“太虚了”呢，是指没有力气还是指肢体不能活动？毕竟如果是急性脑卒中的话，需要争分夺秒赶在溶栓时间窗内为患者尽量争取时间。
“是哪条胳膊腿不能动吗？”多巴胺一边询问，一边准备上前检查一下患者四肢的肌力和肌张力。
其中一个家属回答：“不是不能动，就是这几天拉肚子，没有力气了。”
原来如此，这让多巴胺稍放心一些，毕竟对于老年人来说，拉肚子久了，却确实会出现“太虚”了，甚至明显乏力不想活动的情况。
检查了肌力和肌张力之后，也确实没有发现什么异常。但是，这并不能代表就可以高枕无忧了，因为腹泻对于老年人来说，同样是需要高度重视的。
再次仔细询问病史之后，多巴胺才发现，原来这位坐在轮椅上的老人已经腹泻一周了，自行口服药物效果不佳，甚至感觉越来越没有力气，于是被家属送进了医院。
腹泻一周，听起来没有什么了不起。然而，在其背后，却有着许多需要我们去思考，去重视的地方。
首先，老人是不是真的腹泻，毕竟很多人将大便次数增多误以为是腹泻。而腹泻是有着严格定义的。
其次，导致老人腹泻的原因是什么？是普通的胃肠炎还是其它特殊病原体感染？
再其次，凭借大家平日里最基本的生活经验，普通腹泻通常二三天左右就会渐渐缓解，为什么这位老人一周后还没有好转，甚至越来越重？
最后，在长时间腹泻的背后，身体内有没有其它脏器出现了问题，酸碱平衡，内环境目前处于什么样的状况？
这些疑问都是要在医生的大脑中第一时间出现的，也都是要逐一考虑的。可能你会觉得医生只是轻描淡写问了一句，但医生已经考虑到了这些东西。
家属继续说：“可能是前段时间吃了冰箱里的剩饭剩菜，但这两天已经好一些了，大便也不像水那样了，只是没有精神，没有力气，所以带过来看一看。”
接着家属的话，多巴胺回答道：“确实这样，老年人不像年轻人，腹泻要是时间久了，可能会导致其它问题，甚至会把心脏给拉坏了。”这只是多巴胺沟通用的大白话，如果说一些专业名词家属或许并不能理解。
说着话，多巴胺又检查了患者的腹部，腹部提个检查也并未发现什么异常。倒是心脏听诊出了问题，患者有着明显的心律不齐，似乎是房颤心律，一会快，一会慢，毫无规律可言。
病人自己还在倔强着说道：“没有什么，肚子偶尔会有点痛，不怎么想吃饭。”
“赶快去检查一下吧，心脏听起来不太好，排除一下。”多巴胺为患者开了一份检查单：心电图、血常规、大便常规、急诊肾功能、急诊电解质、心肌酶等检查。
或许有人会问，不就是一个简单的拉肚子嘛，有必要做这么多检查吗？对于眼前这位病人来说，每一项都是必不可少的，甚至在检查之后，还可能会追加其它检查。
医嘱开好并打印出来之后，多巴胺告诉家属去什么地方缴费，去什么地方检查。这个时候，其中一个家属，从口袋里掏出了一份检查，说道：“医生，你看我们在其它医院见过这些东西了，有一个指标有点高。”
多巴胺接过这份检查单，其中一个指标映入眼帘，让多巴胺当场七魄丢了六魄，血压飙升，心率增快，甚至不经思考，当场下意识拍了桌子：“怎么不早点拿出来，赶快推进抢救室里去！”
原来这是一份两个小时前外院的急诊电解质检查报告单，其中豁然写着：血钾8.8mmol/l！这是严重的高钾血症，患者会因此而随时出现恶性心律失常，乃至死亡。
然而就是这种危急的情况，家属在来到医院后，却没有向分诊护士提及，也没有第一时间内向医生说明，直到被蒙在鼓里的医生要求患者做检查时，家属才掏出来。
虽然从患者进入医院到掏出这份检查也就是二十分钟左右的时间，但是这二十分钟确实冒了天大的风险，不仅是将患者置于了九死一生的境地，也近乎给医生挖了一个似海深的火坑。
将病人带进急诊抢救室后，立刻又复查了一些指标，而这个时候患者的血钾已经高达9.03mmol/l了，心电图更是让人触目惊心，一个个高耸入云的T波就像一把把插在心间的利刃一样，让人痛苦、焦虑万分。
或许病人和家属意识不到这意味着什么，但是作为医生，多巴胺明白，这意味着患者可能上一秒还看似好好的，下一秒突然就会意识丧失、心跳呼吸骤停了！
2
无独有偶，在接诊处理这个病人之后的当天晚上，多巴胺又接诊了另外一位因为“肢体麻木三小时”的老年女性患者。
这个患者既往有高血压、糖尿病病史，三年前曾经发生过急性脑卒中，这一次再出现肢体麻木之后第一时间来到了医院，家属算是有经验了，一进门就开口说道：“医生赶快给我们做脑CT吧，要是没有脑出血，就溶栓吧！”
说实话，多巴胺很喜欢这样的病人和家属， 因为他们对疾病和诊治流程有一些了解，沟通起来也比较方便。
“不要急，给我几分钟了解一下，我什么都不知道呢。”经过检查后，多巴胺却发现了不一样的地方，和寻常急性脑卒中患者不一样，患者不仅没有口角歪斜、言语不全，而且四肢的肌力、肌张力也没有什么问题，病理征也没有阳性表现，更重要的是，患者时全身麻木，而并非一侧肢体麻木。
“这种情况急性脑卒中的可能性并不大， 会不会是过度通气，呼吸性碱中毒呢？会不会低钾周期性麻痹呢？会不会是有其他原因呢？”
家属催促道：“医生，不要耽误时间了，先把CT做了。”
我看了看家属，告诉他：“不要急，我知道怎么做。先做个心电图，抽个血。”因为这个患者心脏听诊同样存在着问题，心率似乎只有四十多次的样子。
急诊床边心电图、动脉血气只需要几分钟便可以看见结果，而花上这几分钟时间，是可以给患者的安全增加系数的。
果然，怕什么来什么，心电图让人后背发凉，高耸入云的T波再一次出现了。“不会和上午那个病人一样吧？”多巴胺心中犯着嘀咕，高钾血症可能会诱发心脏兴奋过度，导致患者出现室速、室颤，有时候也会心动过缓、心室传导延迟等抑制情况。
而动脉血气的结果更是印证了这一点，这位老年女性患者动脉血气中的钾离子高达8.0mmol/l！这个结果让人倒吸一口凉气，试想要是患者在去做头颅CT的途中突发恶性心律失常甚至猝死，该如何是好，该药如何解释？
多巴胺进一步追问患者近期有什么异常症状？
患者回到道：“最近三四天吃坏了肚子！”
又是一个拉肚子的病人，又是一场看似平静却惊心动魄的抢救。
这一次没轮到多巴胺拍桌子，倒是家属生气了，家属质问老人：“你拉肚子三四天了，怎么没听见你说过？”
老人解释道：“我以为你没有什么大不了，不就是拉肚子嘛！”
3
最后，这两个病人经过积极抢救之后，血钾都降了下来，也都被送进了病房进一步治疗去了。但现在想起来，依旧是让多巴胺感到如履薄冰、如临深渊。
那么，问题来了，这样的老人为什么会在拉肚子之后出现高钾血症？
日常工作中，大多数情况下都是既往明确患有肾功能不全或肾功能衰竭的病人才有更大可能出现高钾血症，其次便是一些包括药物中毒在内的其它原因引起的急性肾功能衰竭。而这样既往并没有肾功能不全病史的老人，在拉肚子之后出现高钾血症，基本上都是因为存在发热、呕吐、腹泻、纳差，导致血容量减少，肾灌注不足，肾前性肾功能衰竭，最终血钾升高。更何况，有一些老年人可能平日里就存在肾功能不全，却没有被发现。
当然，在血体液大量丢失的情况下，患者不仅可能会出现高钾血症，而且也有一些患者会存在明显的低钾血症。无论是高钾血症还是低钾血症，都是严重威胁患者生命健康的罪恶因素之一！
还有一个问题是大家需要了解的，高钾血症为什么会引起多巴胺所谓的：“拉坏了心脏”？
因为当血钾升高时，0期除极幅度降低和速率减慢，使得心房肌兴奋下降，传导性减慢甚至完全消失，而浦肯野纤维4期自动除极速率也会降低，并自律性下降！而心电图上T波高尖则是因为细胞外血钾浓度升高，心室肌细胞在复极末期3期内向向整合钾电流增大，造成T波电压增高。
在处理完这两例病人之后，就连实习同学都感叹道：“这样的病人如果没有检查，被错过了，只是输液的话，可能就会出现人好好的被输液输死了的情况！”
所以，当你或老年人出现看似只是呕吐拉肚子的情况下，医生让你完善电解质等检查时，请多一份理解。
责编｜阿泰
封面图来源｜视觉中国
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