吃了同样的食物，老婆没事，他为何两次进急诊，住了一个月的院？丨医起推理吧
导读
“未免有点太小题大做了。”
「医起推理吧」之第 7 弹
夜班11点，疲惫了一天的值班医生正准备去夜间查房，然后收工休息。这时，住院总行色匆匆地走进办公室，他在此时一出现往往就意味着夜里要准备收治急诊病人了。
“是准备要收急诊转上来的病人吗？具体什么问题？”值班医生立马打起精神询问道。
“是兄弟医院的急诊转过来的，听那边说是‘胃肠炎’，因为他们消化科没病床了，本来想让患者先在急诊留观等明日安排床位，但家属比较着急，甚至还动用了关系人脉，强烈要求要住院，只得转到我们这里来了。”老总娓娓道来。
胃肠炎？对于医生来说其实并不陌生，似乎生活中也很常见，大多数病人在急诊就能诊治。
“真的有必要半夜辗转多家医院着急住院吗？”值班医生小声嘀咕：“未免有点太小题大做了。”想到这个病人可能会有些难以相处，值班医生不禁倒吸一口凉气。
“诶，你这么想可就不对了，依我看这个病人病情或许并不简单，他此前已经在那边急诊反复治疗了4天，症状仍不见好，肯定还有我们没发现的问题，可不能掉以轻心，准备好收治病人吧。”住院总义正严辞地说道。
01
大约半小时后，病人在外院医生及一大群家属的护送下被送入我科病房。患者是一位83岁的老年男性，喘着粗气，捂着胸口，似乎这样就能缓解恶心所带来的不适感。家属拎着一个塑料袋，里面墨绿色的呕吐物尤为引人注目。
“最开始是因为什么不舒服去医院的？有没有吃什么不干净的食物之类的？”
老人的其中一个儿子很配合的回答道：“就是上周六（入院前4天），我爸因为舍不得倒掉前几天剩的一碗肉汤，加热之后吃掉了，当天晚上就说肚子很胀，还有呕吐和拉肚子。我们就赶紧把他送到附近医院，在急诊发现还发烧，39℃，然后就挂瓶之类的，挂完好一点了，但是回家之后又开始呕吐，这三四天就一直家和医院两头跑，所以想住院好好治一治。医生，是不是食物中毒了？”
“除了老人吃了这肉汤，你们家人还有谁吃了？也出现类似症状了吗？”
“我妈也吃了，我们没和俩老人住一起。我妈也呕吐和拉肚子，一起去了急诊，第二天就好了。”
“有没有做一些检查？之前的急诊病历有的话也拿过来我看看。”老总若有所思地问道。
“有，我拿给你，拍的CT我还专门找那边医生录了视频。”家属说罢掏出手机和一叠病历资料。
老人的病历资料显示：
病历信息 | 制表：医脉通
在外院经过补液、制酸保胃、纠正电解质紊乱、抗感染等治疗后，症状无明显好转。
相比于已经减少的腹泻次数，目前患者最突出的不适是腹胀明显，视诊患者腹部平坦，但中下腹部有轻压痛，无反跳痛，并且听诊肠鸣音明显减弱，仅有1次/分钟。目前来看感染性肠炎、不全性肠梗阻不能排除。治疗上暂予病重通知，禁食，灌肠通便，舒普深抗感染，奥曲肽抑制内脏血流，制酸保胃，补液，营养支持等处理。
02
下达上述医嘱指令后，住院总医师和值班医生简述了自己的判断和担忧：
首先，患者高龄，入院前有不洁饮食史，此后出现类似“胃肠炎”的表现。但我觉得奇怪的点是，同样吃了变质肉汤的老伴，第二天就痊愈了，怎么这个患者反复数天都不见好转？肯定还有其他问题存在。其次，患者的胸腹部CT虽然没有提示肠梗阻，但典型的完全性肠梗阻表现“痛、吐、胀、闭”，他占了3/4，至于自发病以来他仍有排便，也可能是不完全性肠梗阻的表现之一。所以我给他上了灌肠的医嘱，保持排便通畅，缓解腹胀。明天再约一个立位腹平片加以明确一下。这个病人高龄，且不完全性肠梗阻不能排除，随时有肠绞窄、肠穿孔等风险，同时还有肺部感染，晚上要多盯着一点，我看这病人病情不简单啊。
值班医生听完顿觉茅塞顿开。
另外，患者气喘的表现，可能也与腹胀、膈肌上升而影响心肺功能，腹式呼吸减弱所致缺氧有关，可以适当予以吸氧处理。
次日一早，交接给本组医生后，立位腹平片的检查也马不停蹄地安排上了。老人仍诉腹胀难忍，恶心欲呕，暂未排便。很快影像结果便出来了，果不其然是不全性肠梗阻的影像表现：肠管可见明显的气液平面。
于是，继续按照不全性肠梗阻的治疗方案，同时予胃肠减压减轻腹胀症状，并纠正电解质紊乱等。
03
本以为按照不完全性肠梗阻的治疗进行，等到患者可以正常自主排便后就可以慢慢恢复饮食继而出院。但入院后第三天早晨，老人却突发高热，并伴有神志改变，另外还排出少量暗红色血便。家属紧张地急忙呼铃。
看过患者后，主任表示：
患者今晨出现高热，并伴神志改变，复查炎症指标增高，考虑脓毒血症可能。目前感染灶仍考虑肠道感染及肺部感染，予复查颅脑、胸部CT，予以升级抗生素为亚胺培南西司他汀抗感染处理，继续关注体温情况。另外，患者血便原因不明，目前考虑如下：①灌肠损伤可能，患者近日因肠梗阻行灌肠通便治疗，不排除灌肠所致下消化道出血可能，予停灌肠。②缺血性肠病：可表现为突发的腹痛、便血、腹泻等，患者为不全性肠梗阻、脓毒症，需警惕肠壁缺血缺氧所致肠道黏膜糜烂出血或肠系膜动脉血栓所致肠缺血坏死，继续监测血浆D二聚体，完善全腹CT增强进一步排除，关注结果回报。
体温监测情况 | 作者供图
很快再次复查的胸腹部CT结果报告也出来了，主要的感染灶还是肺部以及肠道感染，炎性渗出明显。
复查影像结果 | 制表：医脉通
除了升级抗生素等处理，还另外加强了对病人出入量的管理，适当予螺内酯保钾利尿，补充人血白蛋白，营养支持等综合治疗。
在经历病情反复三周多之后，患者的腹胀、腹痛症状消失，体温降至正常，排便通畅，肠鸣音正常，已恢复少量流质饮食。家属和病人也迫不及待地准备出院了。
肠梗阻根据病因和类型不同，病情程度轻重各异。各型肠梗阻都有自身特点，但都或多或少存在以下表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。
就该患者而言，考虑是食用变质食物后出现急性胃肠炎，加之同时患有肺部感染共同导致的感染及低钾状态，在神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉，使其失去蠕动能力而造成肠道梗阻。因此缠绵病榻近一个月。
该病例告诫所有医生：不要想当然地先入为主，认为病人“小题大做”，要沉着冷静，细致入微地抓住病情关键点分析，及时应对瞬息万变的病情变化。在此，也提醒医生及更多人：不要因为“怕浪费、过度节俭”而食用过期变质的食物，因小失大反而得不偿失，反而让自己身心俱损。
“肉汤”诚可惜，健康价更高。
封面图来源｜视觉中国
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