患者喝“过夜奶“后腹痛腹泻，伴有多系统受累，真的是“单纯肠道感染”这么简单？

作者：镜桨  广州医科大学附属第一医院

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病例资料患者，男性，46岁，因“腹痛、腹泻18天，便血14天”入院。
患者于2021年4月18 日饮过夜奶制品后出现脐周阵发绞痛，VAS 5~6分，伴腹泻，为褐色糊状便，4~5次/日，每次约300ml。4月22日出现暗红色血便，3~8次/日，每次100~300ml。外院查血WBC 13.47x10⁹/L，NEUT% 82.1%，Hb 129g/L，PLT正常；血Alb 34.4g/L，GGT 212.7U/L，ALP 143.5U/L；ESR 95mm/h，CRP 320mg/L；粪便培养未见沙门菌及志贺菌，血培养和EBV DNA阴性。腹部增强CT：升结肠、回盲部肠壁增厚伴黏膜面强化，降结肠肠壁增厚。结肠镜：升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜弥漫分布黏膜下出血点（图1），病理见隐窝脓肿。予禁食水、抑酸、补液及喹诺酮类抗感染等治疗无效。5月3日出现持续上腹胀痛。为进一步诊治于2021年5月5日入院。发病来体重下降8kg。

图1 外院结肠镜检查

体格检查：T 38.7℃，P 90次/分，BP 95/65mmHg。急性面容，全身未见紫癜样皮疹，浅表淋巴结未及肿大。心肺大致正常，上腹部压痛明显，局部肌紧张，无反跳痛，肠鸣音2~3次/分。

入院诊断：腹痛、腹泻原因待查：感染性肠炎不除外

入院后完善检查，血WBC 21x10⁹/L，NEUT% 91%，Hb 139g/L。粪便常规：脓血便，WBC、RBC大量。尿常规正常。血Alb 26g/L，TBil 20.5μmol/L，DBil 13.5μmol/L，GGT 259U/L，ALP 162U/L，血Cr 62μmol/L，血淀粉酶92U/L，脂肪酶1652U/L。ESR 50mm/h，hs-CRP 232.88mg/L。粪便细菌培养、真菌涂片、抗酸染色、找寄生虫均阴性。血PCT、血需氧菌及厌氧菌培养、肥达试验、外斐反应、G试验、CMV DNA（-）；血细小病毒B19 IgG（+）、IgM （-）。ANA（+）胞质型1:80。p-ANCA-IgG（+）1:10，PR3-ANCA 95RU/ml，APAB-IgG（+）1:20。自身免疫性肝炎相关自身抗体谱（-）。血清CEA 17.25μg/L，CA19-9 241.7U/ml，CA242 91.6U/ml。详细追问病史，于起病前3~4天曾饮自酿白酒，取回样本送检专科医院毒物检测为阴性。胃镜（2021年5月6日）：胃底、胃体、胃窦多发黏膜破损、破溃、自发出血，伴小血肿、出血斑，胃黏膜表面弥漫性充血水肿，覆较多血性液体；食管及十二指肠黏膜未见异常（图2）。

图2 胃镜检查

腹盆CTA：胰腺实质内多发片状低强化区，胰周、脾周及左肾周多发渗出性改变，考虑胰腺炎可能性大；升结肠、降结肠、乙状结肠及直肠肠壁稍增厚水肿，结肠袋结构消失；肠系膜根部、盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结；未见血管狭窄、闭塞等征象（图3）。

图3 腹盆CTA

01

肠道病变诊疗思考——腹痛、 腹泻、便血

病例特点：中年男性，急性病程，以渗出性腹泻为突出表现，伴发热、腹痛，发病前有不洁饮食史，辅助检查示血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，炎症指标升高，病原学检查阴性，影像学及内镜示升结肠以远弥漫病变，同时存在上消化道受累。

诊断方面，考虑如下：

①感染性肠炎：患者病程较短，且有不洁饮食病史，结合其临床表现及辅助检查，首先考虑肠道感染。下一步需充分完善病原学检查，同时予加强抗感染治疗。若充分抗感染治疗无效且病原学无阳性发现，需考虑其他疾病。

②炎症性肠病：患者腹痛、腹泻、便血，内镜下弥漫连续性病变，需要考虑炎症性肠病，但不支持点为患者病程较短，病理未见到隐窝结构改变等慢性损伤表现。结肠镜检查同时获取黏膜组织活检对溃疡性结肠炎诊断意义重大，必要时可予以完善。

③缺血性肠病：患者无动脉硬化、心房颤动等高危因素，肠道病变为连续弥漫性病变亦不支持，缺血性肠病病变分界清楚，另腹盆CT血管重建未发现急性动脉闭塞、静脉血栓形成或引起非闭塞性缺血的肠系膜血管血流灌注不足的相关表现，考虑可能性小。

④其他：如自身免疫病肠道表现、肿瘤等，目前暂无证据，进一步行免疫指标、内镜、病理活检等明确。

入院后诊疗经过

入院后患者仍有发热，Tmax 38.7℃，排暗红色血便10余次/日，总量约1000ml/d，伴腹痛，Hb下降至81g/L。入院后予禁食水、抑制胃酸、肠外营养支持、输注白蛋白、静脉补充蔗糖铁、美沙拉秦1g qid等对症支持治疗，予美罗培南抗感染。灌肠后行结肠镜：进镜至直乙交界处，可见弥漫性黏膜充血水肿，多发糜烂、出血斑，散在深凿样不规则溃疡，伴自发性渗血（图4）。

图4 结肠镜检查

病理：（直肠）结肠黏膜呈急性及慢性炎，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿。黏膜细菌、真菌培养（-）；免疫组化：CMV（-）；原位杂交：CMV（-）、EBV受体（-）。结肠镜活检黏膜抗酸染色及诺卡菌染色阴性，革兰染色发现白细胞内外可见大量产芽胞革兰阳性杆菌。

患者肠道感染明确，继续予积极抗感染，美罗培南治疗3天后症状改善，治疗12天后体温正常，腹痛减轻，降级为头孢哌酮/舒巴坦及甲硝唑，患者腹痛逐渐缓解，粪便由暗红色血便逐渐恢复为黄色糊便，并开始进半流食。监测Hb逐渐回升至110g/L左右，血Alb升至39g/L，ESR 以及hs-CRP基本降至正常。

02

多系统病变诊疗思考——肠道、胃、胰腺、胆道

除肠道病变外，患者存在多系统病变：胰酶升高3倍以上、影像学示胰周多发渗出，急性胰腺炎诊断明确；胃镜示胃底、胃体、胃窦多发黏膜破损、破溃，胃黏膜弥漫充血水肿；胆红素及胆管酶升高，可疑胆管受累。

以上能否用一元论解释？单纯肠道感染是否能够解释病情全貌？患者入院查p-ANCA（+），结合其多系统受累，需考虑系统性血管炎可能。继发性血管炎多为p-ANCA阳性，且疾病谱较广，而c-ANCA阳性多见于原发性血管炎。

其他鉴别诊断方面考虑如下：

①肿瘤：患者虽有CEA、CA19-9及CA242升高，但炎症也可出现以上指标升高，且患者影像学未见胰腺及消化道占位性病变，考虑肿瘤证据不足。

②溃疡性结肠炎：部分患者也可以暴发性结肠炎起病，表现为消化道大出血、中毒性巨结肠甚至休克，也可出现ANCA阳性，但难以解释患者上消化道病变。综上考虑系统性血管炎可能性大，结合患者脏器受累，为中、小血管血管炎可能。然而本患者的临床特点并不能以巳知的任何一种经典的系统性血管炎解释。

肠道感染和血管炎可以用一元论解释吗？许多原因可以引起继发性血管炎：

①感染：细小病毒B19、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、水痘-带状疱疹病毒、螺旋体、细菌、真茵和分枝杆菌。

②药物：如抗甲状腺药物、来氟米特、肿瘤坏死因子抑制剂。

③系统性疾病：系统性红斑狼疮、结节病等。

④肿瘤。

结合本例，考虑感染性肠炎继发血管炎不除外。

后续诊疗情况

予积极抗感染治疗后，测血淀粉酶、脂肪酶降至正常范围；复查胃镜：胃底、胃体、胃窦黏膜肿胀，多发糜烂、出血班，病变间黏膜尚光整，较前明显改善；结肠镜：自升结肠至降结肠可见连续性黏膜脱失修复后改变，乙状结肠、直肠黏膜病变较轻，可见多发瘢痕，散在溃疡愈合改变。

出院后1个月（2021年7月）随诊，患者排便1次/日，为黄色糊状便，无腹痛，甲硝唑口服3周已停用，继续口服美沙拉秦促进黏膜愈合。复查血清白蛋白、胆管酶、胆红素、胰腺功能、ESR、hs-CRP均正常范围，血CA19-9、CEA均正常，血CA242 23.9U/ml；p-ANCA（+）1:10，PR3-ANCA转阴。7月20日复查胃镜：胃底、胃体、胃窦黏膜变薄，黏膜下可见较明显血管，散在小糜烂灶，未见溃疡、肿物（图5）。

图5 胃镜检查(2021年7月20日)

结肠镜：升结肠可见弥漫性黏膜充血，少许糜烂，见黏膜修复期改变。横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠可见弥漫性黏膜修复期改变，多发白色瘢痕，多发炎性息肉，未见活动期溃疡改变，较前明显好转（图6）。

图6 结肠镜检查（2021年7月20日）

最后诊断：感染性肠炎：芽胞杆菌感染可能性大；继发性血管炎不除外）胃、结肠及胰腺受累）；急性胰腺炎

03

诊疗启迪

这是一例感染性肠炎继发血管炎的病例，查找病原体及揭秘多系统病变与感染的关系是该患者的诊断关键。患者感染性肠炎的最终确立取决于：①病理科提示组织大量炎症细胞浸润，无慢性损伤和恶性细胞表现，因此高度提示感染；②检验科细菌室通过简单的革兰染色，根据组织中细菌的形态确认了感染的病原体，进而给临床的抗感染治疗提供了依据。

但患者除肠道病变外，还存在胰腺、胃及可疑胆管受累，从一元论角度考虑，结合p-ANCA阳性，逐一除外其他诊断后，考虑血管炎可能，予充分抗感染治疗后，患者临床症状及影像学均明显好转，最终诊断感染继发的血管炎。该病例给我们的启示：在感染性肠炎患者中，除粪便培养外，可以在肠黏膜组织中寻找病原体，方法包括新鲜组织培养和组织切片行革兰染色等；在疑难病例的诊治中，需注重多学科协作。

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