这种疾病5年存活率比肩癌症，1200万患者如何应对未来挑战？

近年来，伴随老龄化态势加剧，我国冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病发病率呈上升趋势，心力衰竭（心衰）是这些疾病发展到末期的结果，因此我国心衰患病率也在持续升高，北京大学公共卫生学院开展了一项全球最大样本量的心衰调查研究，对2017年全国6省25岁以上5,240万城镇医保人群进行调查。结果显示，我国心衰患者总数约1,210万，每年新发心衰人数近300万。心衰患者平均每年住院3.3次，59.8%心衰患者住院次数≥2次，心衰患者人均每年住院费29,746元、人均每年门诊费6,023元，给我国带来了沉重的医疗负担¹。

图1 我国心衰患者调查结果

心衰是心血管疾病的严重表现或中晚期阶段，是严重危及人类生命的临床综合征，据统计，心衰5年病死率约为50%，10年上升至90%，其中5年存活率与恶性肿瘤相仿²。

图2心衰患者5年和10年生存现状

面对心衰带来的严峻挑战，尽早干预对延长患者生存期和减轻医疗系统的负担有重要意义，全球心衰治疗也在不断发展和变革，2018年中国心衰指南、2021 年ESC心衰指南和2022年AHA心衰指南，均提出了一种治疗心力衰竭的新型药物，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2 抑制剂）。在近期发布的《2021ESC急慢性心衰诊断和治疗指南：2023重点更新》（简称2023 ESC 心衰指南更新要点）³中，SGLT2抑制剂的治疗地位再次提升，为心衰患者的治疗带来新曙光。

既往指南推荐


SGLT2抑制剂用于HFrEF的治疗

心衰患者根据具体的心功能情况可分为三类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，左心室射血分数低于40%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，左心室射血分数介于40%至49%）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，左心室射血分数大于等于50%）。

近几年，基于SGLT2抑制剂治疗HFrEF患者心衰获益的证据（DAPA-HF研究⁴和EMPEROR-Reduced研究⁵）发布，各大心衰指南更新了治疗推荐：从之前血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）组成的“金三角”治疗方案进阶为由SGLT2抑制剂、ACEI/血管紧张素受体神经内肽酶抑制剂（ARNI）、BB和MRA组成的“新四联”治疗方案。

图3 HFrEF患者的“新四联”治疗方案

2023 ESC心衰指南更新要点推荐


SGLT2抑制剂用于HFmrEF及HFpEF的治疗

对于HFmrEF和HFpEF患者而言，既往由于循证证据相对匮乏，很少有获益证据的药物可选择。此次2023 ESC 心衰指南更新要点纳入了2021版指南之后的众多最新循证证据，对HFmrEF和HFpEF患者提出了新的管理建议，以改善心衰患者的预后，指南对SGLT2抑制剂的具体推荐更新如下：

• 对HFmrEF：推荐使用 SGLT2抑制剂（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）；

图4 HFmrEF患者指南推荐药物

• 对HFpEF：推荐使用 SGLT2抑制剂（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）。

图5 HFpEF患者指南推荐药物
以上指南推荐更新主要基于DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究结果的公布^6,7，这两项研究都获得了非常好的心衰住院和心血管死亡复合终点降低的结果。因此，在HFmrEF和HFpEF中，指南对SGLT2抑制剂的推荐发生了巨大的改变。
DELIVER研究是一项国际性的、随机、双盲、平行组、安慰剂对照、事件驱动的III期临床试验，是迄今在射血分数(LVEF)>40%的心衰患者中开展的最大的临床试验，共纳入6263例患者，旨在评估SGLT2抑制剂达格列净在LVEF>40%的HFmrEF和HFpEF患者中的疗效，不论其是否合并2型糖尿病。主要终点是首次发生心血管死亡或心衰恶化事件，次要终点是心衰事件(首次和复发)和心血管死亡的总数、堪萨斯城心肌病问卷总症状评分在8个月间与基线相比的变化、发生心血管死亡和全因死亡的时间。研究结果显示，达格列净显著降低LVEF>40%的HFmrEF或HFpEF患者的主要复合终点事件发生风险18%，其中心力衰竭恶化风险下降21% ⁶。
图6 DELIVER研究主要终点结果
EMPEROR-Preserved研究是一项国际多中心、随机、双盲、平行、安慰剂对照、事件驱动的III期临床试验，旨在评估SGLT2抑制剂恩格列净在LVEF>40%的心衰患者中的安全性和有效性。研究结果显示，恩格列净可显著降低心血管死亡或心衰再住院复合终点事件风险21%⁷。

SGLT2抑制剂重塑心衰治疗格局


 用于全射血分数心衰患者治疗 

SGLT2抑制剂最初主要用于治疗2型糖尿病患者，然而，近年来的临床研究发现，SGLT2抑制剂不仅能治疗糖尿病，而且能够降低心力衰竭患者（无论有无合并糖尿病）再住院和心血管死亡以及全因死亡的风险。

SGLT2抑制剂在心血管获益方面的证据重塑了心衰治疗的格局，DAPA-HF研究+DELIVER研究的汇总分析结果探讨了SGLT2抑制剂对不同射血分数的心力衰竭患者的临床获益情况，为全射血分数心力衰竭的治疗提供证据⁸。

这项汇总分析了DAPA-HF研究（射血分数≤40%的心衰患者4744例）和DELIVER研究（射血分数>40%的心衰患者6263例）共11007例患者，汇总分析提前指定了单独的两个研究都未涉及的终点事件，检验SGLT2抑制剂对终点事件的影响，及SGLT2抑制剂在全射血分数范围内临床获益的一致性。

全部患者随机分为达格列净（10mg，每日一次）或安慰剂治疗，预先设定的终点事件包括：心血管死亡；全因死亡；心衰住院总人数；以及主要心血管不良事件(MACE)（心血管死亡/心梗/卒中复合事件）。

结果显示，SGLT2抑制剂达格列净组较安慰剂组显著降低心血管死亡风险14%(P=0.01)，全因死亡降低10%P=0.03)，心衰住院总人数降低29%(P<0.001)，MACE降低10%(P=0.045)，没有证据表明SGLT2抑制剂治疗获益因射血分数的不同而有所差异⁸。

图7 在全射血分数心衰患者中，SGLT2抑制剂组多个预先设定终点均得到改善

SGLT2抑制剂


六重心脏保护机制共同作用

SGLT2抑制剂在改善心衰患者心血管结局方面的证据不断增加，为心衰治疗提供了新的选择；然而，关于SGLT2抑制剂治疗心衰的药理机制研究相对较少。根据现有的研究成果，SGLT2抑制剂可能通过六种心脏保护机制共同作用，实现独立的心血管保护效果⁹。

图8 SGLT2抑制剂六种心脏保护机制

( 小 结 )

心衰是一种严重危及人类生命的疾病，随着老龄化和慢性病发病率的上升，心衰患病率不断增加，给医疗系统带来了沉重的负担。在这种背景下，全球心衰治疗持续发展，根据2023 ESC心衰指南的最新更新，SGLT2抑制剂在HFmrEF和HFpEF的治疗中获得了更高的推荐地位。研究结果表明，SGLT2抑制剂在改善全射血分数范围的心衰患者预后方面具有显著疗效，为我国心衰患者的治疗提供了新的选择和希望。

参考文献：

1.Hua Wang,et al.Circulation:Heart Failure.2021:e008406.2.张敏, 孟照辉. 临床医学. 2015; 35(5): 118-121.3.Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo,et al.European Heart Journal (2023) 00, 1–13.4.McMurray J, Solomon S D, Inzucchi S E, et al.N Engl J Med, 2019,381(21):1995-2008.5.Packer M,et al.N Engl J Med.2020;383(15):1413-1424.6.Solomon SD,McMurray JJV,Claggett B,et al.N Engl J Med.2022 Sep 22;387(12):1089-1098.7.Anker SD,et al.Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction.N Engl J Med.2021;3851451.8.Jhund PS,et al.Nat Med.2022 Sep;28(9):1956-1964.9.黄华华, 田涛, 张冬梅等.中国医师杂志. 2022;24(4) : 637-640.

补充声明: 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的

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