24岁小伙患上奇怪“肠炎”，累及食管！这种疾病被称为“不死癌症”，且极易误诊
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作者：凌 广州医科大学附属第一医院
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患者男性，24岁。主诉：间断黏液血便4年，加重1周。
现病史：患者4年前开始无明显诱因出现腹泻，便中混黏液及鲜血，每日十余次，伴左下腹疼痛，腹胀、恶心、呕吐，无发热，于当地医院行肠镜检查示“溃疡性结肠炎，累及乙状结肠及直肠”，应用艾迪莎、奧硝唑及头孢类抗生素（具体不详）治疗后好转出院，出院后继续服用艾迪莎（4g/d起始，后减量1g/d）半年，后排便为黄色成形便，腹痛、腹胀等症状明显缓解。两年半前患者无明显诱因再次出现上述症状，抗炎（具体不详）治疗后好转。9个月前上述症状再次发作，伴发热，具体体温不详，给予莎尔福治疗（1g/d）后便血逐渐减少，但未消失，于半年前复查肠镜示：乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿糜烂，多处假息肉形成，病变处肠腔略狭窄。病理示：乙状结肠慢性炎症（重）伴溃疡。1 周前进食不洁食物后再次出现排稀水样便，5~6次/日，混鲜血，无黏液及脓液，腹痛以左下腹为著，伴恶心、呕吐胆汁样物，持续低热，明显乏力，自服“黄连素”后腹泻次数稍减少，便血情况未见改善，为求进一步诊治收入我科。发病以来无四肢关节疼痛，精神状态可，饮食差，睡眠差，小便正常，大便如前，近一周体重减轻3kg。
既往史：体健，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史，否认肝炎、结核、高血压、冠心病和糖尿病等病史。
家族史及个人史：否认吸烟、饮酒史,无特殊。
入院查体：T36.6℃，P 85次/分，R 17次/分，BP 112/64mmHg。神清语明，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染，唇黏膜无苍白，浅表淋巴结未触及。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，全腹软，左下腹明显压痛，反跳痛阳性，无肌紧张，全腹未触及包块。肝区无叩击痛，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。听诊肠鸣4~6次/分，未闻及气过水音。双下肢无浮肿。
辅助检查：肠镜可见：距肛缘约25cm以上肠段可见环2/3周黏膜弥漫性充血水肿糜烂，可见多处假息肉形成。病变肠腔略狭窄，降乙交界处肠腔弯曲较大，未继续进镜。考虑为：炎症性肠病。肠镜病理：结肠黏膜，糜烂，重度慢性炎细胞浸润，见炎性肉芽组织及少量生炎坏死组织。诊断乙状结肠慢性炎症（重）伴溃疡。
初步诊断：炎症性肠病，溃疡性结肠炎可能性大。
诊疗经过：入院后行心电图、肺CT、结明试验、PPD和T-spot未见明显异常，完善胃镜（图1）示：食道全程黏膜呈瘢痕样改变，可见较多假息肉形成，局部融合呈黏膜桥。中下段可见三处溃疡，最大者1.0cm，底平覆白苔，边缘规整，取材2块。胃体黏膜散在斑状充血，胃窦黏膜散在斑状充血，十二指肠球部散在点状充血。考虑为：食道多发溃疡，浅表性胃炎，十二指肠球炎。病理示：大片溃疡，伴鳞状上皮轻度增生，诊断食道溃疡。肠镜（图2）示：结肠镜插至乙状结肠，乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿糜烂，覆较多黏液，并可见多处溃疡形成，形状不规则；直肠黏膜弥漫性充血水肿糜烂，覆较多黏液，并可见多处溃疡形成，形状不规则，取材3块。病理示:多处糜烂，腺体较工整，杯细胞减少，多量炎细胞浸润，诊断符合溃疡性直肠炎。考虑为“炎症性肠病"。因此结合患者病史及内镜下表现（食管、胃和结肠节段性受累）来看，不太支持诊断为溃疡性结肠炎，而考虑诊断为克罗恩病。由于结肠病变部位仅限于乙状结肠和直肠，给予莎尔福灌肠剂灌肠治疗，同时给予激素治疗（甲强龙80mg，日一次静点），治疗一周后精神、睡眠、食欲均明显改善，腹痛、腹泻和便血症状较前缓解。
图1 胃镜下的表现
图2 结肠镜下的表现
随访：出院后门诊逐渐调整激素用量，随访一年病情平稳。
克罗恩病（Crohn's Disease，CD）是一种病因不明的慢性非特异性胃肠道肉芽肿性炎症性疾病，于1932年由美国Crohn医生首报告而得名，曾称为局限性肠炎、节段性肠炎。2000年全国炎症.肠病学术研讨会上，正式确定其译名为克罗恩病。该病在全球发病但分布不均，在欧美洲较常见，而在亚非各国相对少见。
临床上表现为慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状应疑及CD。阳性家族史有利于诊断。影像学检查上通过胃肠道钡剂对比检查，早期可见病变黏膜皱襞变粗、变平、痉挛性狭窄等，可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、重者纤细如线，称为线样征、裂隙样溃疡、瘘管及铺路石样改变等。B超、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。内镜检查对于结肠受累者，可见节段性、非对称性炎症，溃疡早期呈阿弗他样，后期深邃、不规则，典型者呈纵行排列之沟槽状，可有肠腔狭窄肠壁僵硬，或铺路石样外观，病变呈跳跃式分布。超声内镜可有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。最近发展的胶囊内镜对于可疑CD的诊断率高于钡餐检查。在早期诊断方面有着传统的检查方法无法比拟的优越性，是一个非常有效的检查手段。胶囊内镜是一种能够对全小肠进行拍摄的无痛苦的新方法，而且它能发现其他影像学检查不能发现的早期黏膜病变，因此在诊断CD中发挥着重要作用。
但是胶囊内镜也存在一些缺点，如无法控制胶囊内镜在肠道内的运动及无法取病理活检，同时对于CD内镜表现尚无明确的可被广泛接受的诊断标准。De Bona等提出胶囊内镜计分标准，将可疑CD患者胶囊内镜下表现分为3类：（1）4处或4处以上糜烂、溃疡或结节病变为确诊CD；（2）1~3处糜烂、溃疡或结节病变为可疑；（3）其他为非特异性病变或正常。另一个需要注意的问题是由于胶囊内镜不能通过狭窄肠段，会造成胶囊潴留，而CD的病理改变是全壁炎症，肠管的狭窄是常有的临床表现，因此在临床上应用胶囊内镜前需要谨慎的判断此项检查的可行性，这也是胶囊内镜检查在诊断CD中的局限性。
世界卫生组织（WHO）关于诊断CD的标准，首先强调在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、放射性肠炎及白塞病等的基础上，可按照如下标准：（1）具有①、②、③者为疑诊，加上④、⑤、⑥中3项中之任意1项者可确诊。有第④项者，只要加上①、②、③3项中的任2项亦可确诊（见表1）；（2）根据临床表现，若影像学、内镜及病理符合，可以诊断为本病；（3）根据临床表现，若仅影像学或内镜符合，可以拟诊为本病（4）临床表现符合为可疑，应进一步检查，即临床拟诊、病理确诊；（5）初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访3~6个月。
表1
关于CD的鉴别诊断，如果病变部位累及回肠及邻近结肠病变时，急性发作时需与阑尾炎相鉴别；慢性反复发作者需与肠结核、肠道淋巴瘤等相鉴别；累及结肠者需与溃疡性结肠炎相鉴别。（1）肠结核：多继发于肠外结核，甚至同时有开放性肺结核。节段性分布者少，瘘管形成少，复发率低有助于鉴别。若能取得活检组织，鉴别更有意义。但临床上，常容易将两者混淆及相互误诊。目前有些医院采用更敏感的病原学诊断方法如用结核杆菌特异性引物进行PCR，具有较高的敏感性和特异性。必要时可采取抗结核治疗4~8周进行鉴别；（2）肠道淋巴瘤：近年来发病率逐渐增加，年轻男性患者较多见，便血多，高热，病情进展常较快，预后不良，肠道溃疡大而不规则、无肉芽肿、肿瘤性淋巴细胞呈单克隆增殖，必要时早期手术探查；（3）溃疡性结肠炎：由于病变具有直肠受累、浅表性、弥漫性分布的特点，临床上多表现为结肠黏膜炎症的特征，极少有狭窄及瘘管形成。如鉴别困难，可依靠结肠镜、放射学及活检仔细鉴别。
国外关于CD治疗的指南：大剂量的美沙拉嗪（4g/d）对轻度回、结肠CD初始患者可能有效，美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠CD可能有效，因此5 -氨基水杨酸制剂仅可用于轻度CD。激素是控制病情活动的最有效药物，适用于中、重度CD患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻度患者。由于激素不能长期使用，因此在激素减量时应用免疫抑制剂维持治疗，其中以硫唑嘌呤及6MP最好。对于内科治疗无效，以及出现并发症（包括完全性肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）的患者可采取手术治疗的方法，即便采取手术切除病变肠管，仍有较高的CD复发率，如患者CD复发需再次进行肠切除手术，极易造成.短肠综合征，因此选择手术治疗一定要慎重。术后内科药物的规范使用可以避免或推迟CD肠梗阻术后复发，包括术后缓解期的维持治疗，术后复发的发作期诱导治疗，具体药物选择根据病情，包括柳氮磺胺吡啶，5-氨基水杨酸，糖皮质激素和免疫抑制剂。
CD是节段性炎症性病变，可累及消化道任何部位，以末端回肠和升结肠最多见，食管、胃和十二指肠等上消化道CD罕见，且常伴回结肠病变。胃镜检查发现疑似CD病灶，应行结肠镜检查观察回结肠是否有病变以协助诊断。胃镜下CD常可有黏膜皱襞增粗、阿弗他溃疡和线样溃疡，黏膜结节样改变呈铺路石样，与消化性溃疡的溃疡面不同，CD常为线样或匐行样溃疡，呈纵行，需要注意鉴别。目前认为内科治疗是上消化道CD的一线疗法，若同时存在回结肠病变，应一并治疗，治疗回结肠CD有效的5-ASA用于胃十二指肠CD效果较差。糖皮质激素控制急性期症状效果较好，免疫抑制剂可控制黏膜炎症和疾病进展，常作为维持治疗。目前尚缺乏生物制剂治疗胃十二指肠CD的前瞻性研究，个案报道治疗有效，尚需进一步研究。
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