女子突发昏迷,医生怀疑与她20年前的难产有关!家属彻底蒙了……丨医起推理吧
导读
她平时身体挺好的,也没有高血压和糖尿病,怎么就突然晕倒了?
「医起推理吧」之第 29 弹
01
刚过凌晨一点,本该是万籁俱寂的时候,神内科病房的值班医生却忙个不停。
“昨晚十点多送来了一个急诊的脑梗死患者,溶栓后送去做了取栓术,现在正在安返病房。”只见医生用平车推着一名中年女子进入了病房,黑压压地还跟着一大群家属。
患者被取出的粉红色栓子。图源:作者提供
值班医生接过急诊病历本,上面写着颅脑CTA提示:左侧大脑中动脉M1段局部管腔重度狭窄,几近闭塞。医生一边查看患者术后神智及神经系统,另一方面询问其此次发病情况。
“我妹妹平时身体都挺好的,也没有高血压和糖尿病,怎么就突然晕倒了?”其中一位家属控制不住情绪,接连发问。
家属提出的问题,也是需要医生所思考的。是啊,正值壮年,没有脑血管疾病的常见高危因素,怎么就脑梗死了呢?而且取出的栓子并不像常见的血栓,是粉色质地,较韧,有弹性,更像是组织,这背后到底有什么被忽视的细节?
好在患者丈夫还算沉着冷静,对薛女士的发病过程有比较清楚的描述:“是这样的,晚上散过步之后,我老婆就说要去洗澡,洗了大概有一个多小时,我就觉得很奇怪,怎么洗这么久?谁知推门进去一看,她已经摔倒躺在厕所地板上了。我就赶紧呼喊她,然后拨打120,大概过了十分钟,她醒过来了,但是说话含糊不清,之后就被拉到医院抢救了。”
“那她最后清醒的时间是大概几点呢?”脑梗死这一疾病治疗,向来是分秒必争,值班医生需要记下各个精确的时间点。
“大概是晚上九点半左右,她说要去洗澡。”家属认真想了想回答道。
接诊脑梗死患者,在稳定其生命体征之后,除了基本的抗血小板等治疗外,寻找脑梗死的病因,对于对症下药也是意义重大,因此患者的既往史、辅助检查等都是重要的切入点。
急诊的化验单虽查的项目不多,但血常规中“49g/L的血红蛋白”实在太醒目了,这究竟是怎么回事?
患者血红蛋白趋势图。图源:作者提供
02
在了解患者的既往史时,家属表示对其重度贫血这回事完全不知道。
“我爱人平时是有点女强人样子的,从来不说自己身体哪里不舒服,这段时间忙着单位的事情,是不是累病了?”家属说道,并回忆起,“以前的病史……就是二十年前生孩子的时候,难产需要剖宫产,手术时在双侧附件那边发现了畸胎瘤,然后就顺便做了切除双侧的附件,其他毛病就没有了。”
“病人最近也没说过头晕乏力之类的不舒服吗?她不说,难道这么多年也没有体检、抽血检查过吗?”值班医生表示疑惑。
“可别提了,我爱人单位每年都有体检,但是她就死活不肯去。因为之前有一次在那家体检医院查妇科彩超,报告上说她‘子宫,双附件未见异常’,她就说自己的双附件早就切了,哪里还有正常。一方面,她嫌弃那里的医生技术水平太差;另一方面,平时她觉得病都是查出来的,坚决不肯再体检,这一犟脾气就是十几年都没做过体检。”
医生对这个解释,也表示非常无奈。
脑梗死又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征,其病因包括血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变及其他。
常见临床类型包括大动脉粥样硬化型脑梗死、心源性脑栓塞、小动脉闭塞型脑梗死、其他病因型以及不明原因型。
其中大动脉粥样硬化型梗死至少要有一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素(如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)或系统性动脉粥样硬化(如斑块、冠心病等)证据。但患者虽然影像提示左侧大脑中动脉M1段闭塞,符合脑梗死责任血管分布,但并没有上述危险因素,只能归为存在此种可能性。
至于心源性脑栓塞方面,也没有强有力的支持证据,患者既往没有心瓣膜疾病、房颤病史等,入院后数次心电图也提示正常。而小动脉闭塞型脑梗死的可能性也因颅脑影像学的正常表现而被排除。
那么在其他病因类型中会有收获吗?比如感染性血管炎、免疫性血管炎、动脉夹层、遗传性血管炎等。此外,患者既往有“畸胎瘤”病史,入院后肿瘤标记物也很高,也可能存在癌性栓塞的概率,但遗憾的是当时取出的栓子并未送往病理检验,因此也无法确定就是癌栓。
可由于患者此时尚未脱离危险期,很多相关寻因检查还不能急着做。
03
正在稳定生命体征的治疗期间,患者神志逐渐清醒,能对家人的呼唤有反应,但语言能力还是很差。此时家属急匆匆地跑到办公室,说是病人流血了。
管床医生连忙前去查看,发现确实有少量鲜血从患者阴道流出。此时丈夫才回忆起,近几个月,妻子曾有提过月经紊乱的事情,“她说有时候淅淅沥沥大半个月月经都没走干净。”
原来如此,结合病人既往畸胎瘤病史,入院后肿瘤标志物升高明显,且入院前已有月经紊乱、异常出血等表现,需要高度怀疑胃肠道或妇科恶性肿瘤可能。这或许也能解释为何患者存在如此严重的贫血了,于是便请妇科医生会诊协助治疗。
尽管此时很需要完善腹部CT或者彩超等影像学以明确是否存在妇科肿瘤,但脑梗死后七天内都是脑水肿高峰期,目前病因不明,很有可能会再发脑梗死或是病灶脑水肿加重,甚至出血转化风险,所以医生选择延迟检查。
脑水肿高峰期还没安全度过,病人肌钙蛋白I又开始升高了。严重的贫血尽管已经在积极输血,但冠脉灌注仍然不够,因此造成了心肌损伤。
源源不断的血输注之后,患者的血红蛋白总算基本稳定在60g/L左右,虽然离正常人的数值还差得远,但已实属不易。
在积极治疗期间,很多寻找脑梗死原因的结果也陆续回报:
➤自身免疫方面未见异常;
➤动态心电图、心脏彩超没提示心源性栓塞可能;
➤动态血压一切正常;
➤贫血的类型也被确定为缺铁性贫血;
➤最让人关注的全腹彩超果然有所收获:盆腔囊实性占位,性质待定,考虑卵巢癌?
连接起一点点线索,终于可以绘制出患者的整个疾病发展过程。原来薛女士由于讳疾忌医,不愿意体检从而错过最佳治疗时机,任由卵巢肿瘤肆意生长,最终造成身体严重贫血,甚至癌栓堵塞。但自恃身体强健的她,可能是不在意或羞于启齿,即便是已有月经紊乱等症状,仍旧没有就医,随意才造成了恶果——脑梗死的发生。
那么贫血是如何导致脑梗死的呢?
贫血被认为是除高龄、高血压、高血糖、高血脂这四高以外的第5个心脑血管疾病危险因素,而女性最常见的贫血原因为缺铁性贫血,子宫肌瘤、卵巢癌等疾病都可能会造成贫血。
最终,已经神志转清的薛女士生命总算保住了,接下来便是转入康复医院做进一步功能恢复治疗。
参考资料:
[1] 马剑然,覃辉,陆晖.浅析贫血与缺血性脑卒中的相关性综述[J].大众科技,2016,18(197):68-69.
[2] Jun-YoungChang et al.Association Of Anemia With Stroke Recurrence In AIS[J].Stroke.2017,48:AWP227.
封面图来源|视觉中国
精彩回顾
➤ 那一年,我亲历了一个相当于“中了500万大奖”般罕见的病例
☟戳这里,更有料!