患者咳嗽半年，接触过粉尘，有泡澡习惯，你第一个想到的诊断是？丨医起推理吧
导读
吃了很多药都不见效，到底是怎么了？
「医起推理吧」之第 37 弹
01
在门诊室内，前来就诊的程先生带着自己的体检报告，如坐针砧地等待着主任的答复，“主任，我已经反复咳嗽大半年，吃了很多药都不见效，到底是怎么了？”
“看这胸部CT，肺部结节确实不少，你是从事什么工作的？有没有接触过粉尘之类的东西？”主任询问道。
不出所料，程先生在发病前确实外出务工了一阵子，是在一家生产聚氨酯板的工厂工作，平时在车间接触了不少聚胺脂发泡胶水。
主任了解完患者病史，阅完片子之后，要求程先生住进病房等待做进一步检查。
图源：作者提供
时间回到9个月前，经老乡介绍，程先生前往北方某城的保温板工厂工作。起初，工作环境确实“气味”很大，但繁重的工作也让他渐渐忽视了这一点。
偶尔有几个老同事让他戴好口罩，做好防护，称已经有好几个同事住进了医院。还没过一个月，程先生发现自己也开始了咳嗽、咳痰。
“当时以为冷气吹多了，小感冒而已，为了不耽误上班，我就随手在药店买了点感冒药。”程先生回忆着病史。
“什么头孢、沙星之类的抗生素吃了一堆，没啥效果，还是咳嗽得很厉害，后来突然感觉胸闷气短，还低烧了一两天。我同事说恐怕是肺出了问题，所以我赶紧跑去医院查查。”
但偏远地区的医疗条件非常有限，尽管住了几天院，也拍了CT、输了液，但程先生的症状只是稍微有点好转。“哎，当时没当回事，第一次住院的资料早就不知道被我丢哪里去了，我记得在住院清单里也是有一些抗生素之类的药。”
02
一方面在外院的治疗不见效，另一方面工期结束。程先生这才决定返乡后找家体检中心，仔细检查一番，于是就有了开头求诊的一幕。
“体检中心的报告，我看着真吓人，肺结节是什么东西？该不是得癌症了吧？”程先生自从拿到检查报告后便寝食难安，为病情焦虑不已。加上入院后只是安排了抽血等检查，什么药也没用，更是让他担忧自己得了什么“不治之症”。
咳嗽、咳痰伴发热、气短，抗生素治疗效果不好，程先生肺部的情况看上去远不止是细菌感染那么简单。加之有明显的化学粉尘接触史，以及胸部影像学的结果，考虑间质性肺病的可能性很大，其中，过敏性肺炎这一疾病闯进了视野。
过敏性肺炎是易感个体暴露于环境中的致敏原经免疫介导而引起的一种间质性肺疾病，既往按病程分为急性、亚急性和慢性。基于影像学或组织病理学上的纤维化是预后的主要决定因素，以往以职业环境暴露所致的发病较为多见，但近年来暴露于居住环境和宠物鸟、空气加湿器，尤其室内真菌和霉菌等所致的发病不断增加。
关于这类疾病的确诊手段，入院后除了常规抽血项目，比如血常规、感染性炎症指标外，血沉、铁蛋白等非感染性炎症指标以及自身免疫方面的抗体筛查也是必不可少的。
医生复查胸部CT既可以对比外院的结果，也能更精确了解病情。过敏性肺炎的典型CT表现为组织病理学上以细支气管为中心的炎症导致的分布于肺各区域的小而边界不清的磨玻璃结节。
另一方面，肺功能对目前患者的病情评估也有很重要的意义，最重要的就是支气管镜检查以及支气管冷冻肺活检。
说到这里，可能大家有疑问了：支气管镜下不是本就能获取肺组织做病理检查吗？怎么又冒出一个“支气管冷冻肺活检”？
这一检查操作是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管，利用-80℃的冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将探头周围的肺组织暴力撕裂，获得组织学标本的一项技术，主要用于支气管镜下不可见的弥漫性肺疾病、肺外周病变的活检。
而根据程先生的肺部情况，肺结节较为分散，虽然数量不少，但常规镜下取活检，很有可能无法取到病灶部位。因此适合用上述的支气管冷冻肺活检技术，获取较大的肺组织，提高病理确诊率。
03
很快，医生顺利给患者安排上了支气管镜检查。镜下的气管、支气管未见明显器质性病变，所以接下来就是耐心等待肺泡灌洗液以及肺活检结果了。
最先出的是肺泡灌洗液细胞系结果，这也是初步判断过敏性肺炎的第一关。如果其中淋巴细胞比例升高（正常值10%~15%），则提示该病可能性很大。出乎意外的是，该数值为13％，正好落在正常区间，不过也算属于正常高值了。
在等待结果的期间，主任也在进一步追问程先生的病史：“你有没有养小宠物的习惯？或者有没有经常去澡堂子泡澡之类的。”
跟在后面的实习生们有点奇怪，窃窃私语着主任为什么会这么问，泡澡养宠物和病人得病有什么关系？不是很明显和他的职业粉尘接触史有关吗？同样的，病人也对此提出疑惑。
主任洞察到这一点，正好一同解释：“有一种疾病比较少见，叫做‘热浴盆肺病’，这种疾病的发生多与患者的洗澡水受到污染，致使其吸入了含有鸟-胞内分枝杆菌复合体微生物的水雾相关而导致的肺部疾病，问诊发现经常很多患者发病前有用浴盆洗热水澡的习惯，因此得名。”
听到这儿，恍然大悟的程先生忽然激动地说道，自己确实去工厂打工后才养成去澡堂子泡澡的习惯。“北方那边澡堂子很多，每次下完班后，我累得都会去放松一下。至于环境，便宜的澡堂子确实不太讲究。”
接下来就看看能不能在检查检验上有所收获，来明确这一点了。
等待了几天，检验科的电话虽迟但到，病人的肺泡灌洗液第一次培养出NTM（非结核分枝杆菌）。这个结果似乎佐证了此前关于“热浴盆肺病”的猜想，但本着谨慎的原则，医生申请再次复查，但之后复查却是阴性，关于患者病情的谜团似乎更加云深雾重了。
04
在治疗方面，程先生从入院之初就十分焦虑，“现在你们也查了一圈了，我这病到底能不能确诊了？为什么啥药都没有给我用？”
说到过敏性肺炎的治疗，可能不仅病人会觉得奇怪，年轻医生们也会觉得有点不可置信。早期诊断和避免接触过敏原是治疗过敏性肺炎的关键，说通俗一点就是脱离可能导致过敏的生活环境即可。如果症状较重者，可以适当用一些糖皮质激素改善症状。
又过了几天，病理科方面也终于有了结果。不过，很遗憾由于取材组织并不典型，最终没能明确过敏性肺炎。但管床医生建议可以请全国更权威的呼吸科病理学专家进行会诊。
但了解完该病的治疗原则，以及考虑经济问题，程先生最终还是拒绝了。打算脱离工作环境和澡堂环境一段时间后，再复查CT看看身体恢复情况。
三个月后，程先生再次如约来到门诊随访病情。一段时间的脱离可能的过敏环境，加上规律的生活作息，果然让他的精神面貌有了很大的改善。
咳嗽气促的症状一扫而空，复查的胸部CT病灶没有明显恶化，个别磨玻璃影病灶也较前缩小了。尽管并没有在病理上明确，但去除过敏源的“疗法”确有成效，这是个好兆头。
参考资料：
[1] 经支气管冷冻肺活检.术语在线
[2] 胡芸倩,欧鑫鋆,朱晓萍.过敏性肺炎的诊断和治疗进展[J].上海医药,2021,42(10):3-6,21.
[3] Corbitt M,Deller D.Hot tub lung machine[J].Respirology Case Reports,8(9),2020,e00682.
封面图来源｜视觉中国
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
精彩回顾
➤ 主任号500元起！为了让患者去社区医院看病，知名博主建议提高三甲医院挂号费，你怎么看？
☟戳这里，更有料！