D-二聚体的临床意义
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）在内的一组血栓栓塞性疾病。PE和DVT具有相同易患因素，是VTE在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式。D-二聚体是临床检测血栓形成的敏感标志物，但缺乏特异性。因此，依据正常阈值范围内的D-二聚体水平有助于排除VTE的诊断，从而减少侵入性和费用昂贵的进一步检查。
对于无明显血栓发生诱因、临床症状和体征不典型、Wells评分为低度临床可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测阴性的结果可排除DVT，阳性者推荐进一步行血管超声检查；对于血栓发病因素明显、症状体征典型、Wells评分为中、高度可能的患者，首选血管超声检查。
表1 预测下肢深静脉血栓形成的临床模型Wells 评分标准
应基于临床经验或临床可能性（Wells评分或校正的Geneva评分）联合D-二聚体检测进行急性PE的筛查。临床评估中、低度可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测结果阴性可除外PE，如D-二聚体阳性，建议进一步行确诊检查，如CT肺动脉造影。
表2 肺栓塞验前概率Wells评分标准
表3 肺栓塞验前概率Geneva评分标准
急性主动脉夹层
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）患者的血液可在夹层中凝固形成假腔内血栓，引起D-二聚体升高。D-二聚体阴性用于低度临床可能AAD的排除诊断。而有研究发现在急诊胸痛的患者中，D-二聚体>1600μg/L对AAD诊断有一定的提示价值，尽管D-二聚体水平升高不能区分AAD和PE，但可以帮助快速判断是否需要行紧急胸部CT扫描，以确认或排除这两种疾病。
弥散血管内凝血
弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation,DIC)是凝血酶生成增加和纤溶增强导致的消耗性凝血病。DIC患者血浆中纤维蛋白（原）降解产物和D-二聚体显著增加。DIC的诊断是通过凝血系统的各项评分确定，单纯D-二聚体水平升高并不足以诊断DIC，血小板计数、纤维蛋白原水平和凝血酶原时间测定也是诊断DIC的重要指标。D-二聚体水平是诊断和监测DIC病情进展的主要实验室指标之一。
妊娠
妊娠期受激素水平等影响，血液中纤维蛋白原、FⅦ等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使机体呈现出高凝倾向以减少母体分娩时的出血，因此，妊娠期健康女性D-二聚体可生理性增高，且水平随孕周的增加而逐渐上升。但与健康孕妇相比，妊娠期高血压疾病、子痫前期、妊娠期糖尿病患者的D-二聚体水平升高，提示D-二聚体检测可作为妊娠结局的预测指标。全程动态性检测妊娠女性D-二聚体的变化对妊娠期可能的并发症有重要的临床价值。
肝硬化
肝硬化在全球范围内发病率和死亡率较高，代偿期肝硬化患者通常无明显症状，失代偿期患者肝脏功能会迅速下降。研究表明，全身促炎、氧化应激、代谢变化是导致肝硬化发生发展的主要因素。纤维蛋白降解产物D-二聚体是凝血和纤溶的敏感指标，同时还可以在体外激活单核细胞释放促炎细胞因子。在临床上约70%的肝硬化患者，病情可能由内毒素血症引发的凝血激活继发性纤溶亢进和凝血消耗而复杂化。监测血浆D-二聚体水平，可早期了解纤维蛋白溶解系统亢进程度，并进一步评估患者出血、预后情况。
恶性肿瘤
恶性肿瘤可诱导体内内外源性凝血系统及纤维蛋白溶解级联反应的活化，使肿瘤患者存在不同程度的血液高凝状态，活化的凝血物质可增加恶性肿瘤的生长速度，提高肿瘤的侵袭、转移能力，同时促使恶性肿瘤血管生成。肿瘤患者血栓形成风险增加，VTE是肿瘤患者第二大死因。一些研究表明，D-二聚体与肿瘤患者VTE风险相关。既往有一种经验证的风险评估模型（Khorana评分），包括肿瘤部位、血小板计数、白细胞计数、化疗前血红蛋白水平、促红细胞生成素的使用和体质指数，已用于评估肿瘤患者VTE的风险。有研究证实在该评分系统中增加D-二聚体水平的测定可以进一步提高VTE风险预测能力。
新型冠状病毒感染
D-二聚体水平升高是新型冠状病毒感染（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）相关凝血病最常见的特征。D-二聚体预测COVID-19患者VTE风险的价值已被大量临床研究证实，例如法国的一项多中心研究显示，D-二聚体升高（>3000μg/L）和白细胞计数升高（≥12.0×109/L）并存时与PE显著相关。在众多临床实验室指标中，D-二聚体具有最高的VTE预测价值。除了感染急性期，有研究显示D-二聚体峰值水平较高（>3000μg/L）的COVID-19患者，治愈出院后发生VTE的风险也要升高约4倍。
其他
除在上述疾病中具有重要的检测价值之外，在其他疾病和临床情况下如溶栓治疗、重症、胃肠道疾病、糖尿病、脑梗死、急性冠状动脉综合征等的风险评估中也具有重要意义，未来需要更多探索和循证医学证据支持。
结语
D-二聚体可反映纤维蛋白溶解处于亢进状态，并且在多种疾病中D-二聚体会表现出不同程度水平的升高，进一步反映血液状态。但由于其缺乏特异性，在临床上需根据不同临床表现及实验室检查鉴别其实际意义。
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责编｜阿泰封面图来源｜视觉中国
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