因过度用呼吸机致患者死亡，两名医生被吊销执业证！这个案件留给中国医生3大教训

令人出乎意料的是，该案件还未真正结束！

来源 | 医脉通

作者 | 米子

因过度使用呼吸机，导致患者继发多重耐药菌感染后死亡，河北两名医生的经历早在去年年底就引起了一阵轰动，而在近日又有了最新进展——

两名当事医生被吊销执业证

据澎湃新闻报道，2020年6月，年近九旬的患者张某因发热到河北某医院老年病二科住院治疗，被诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭等，此后因左肺不张转入该院呼吸二科。

7月3日，张某出现心动过速等症状，呼吸二科医护人员为其使用有创呼吸机。

两三天之后，张某由于难以忍受噪音，便拽掉了呼吸机。此后10天的5次痰液检查，均未发现真菌感染。

7月15日，医护人员再次为张某“经鼻气管插管，接有创呼吸机辅助通气治疗”。

张某在该院呼吸二科使用呼吸机治疗一个多月，肺部陆续感染曲霉菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药病菌，被诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、感染中毒性休克等。因病情加剧转至重症医学科，5天后死亡。

后因双方沟通协商不成，2023年7月，家属向法院起诉当事医院。

经司法鉴定意见指出：当事医院对张某的诊疗行为存在过错，该过错与张某长时间气道开放、使用呼吸机继发多重耐药菌感染、真菌感染，致重症肺炎、脏器功能衰竭死亡，存在因果关系，是导致该后果的主要原因。

经过两次审理，2023年12月，当事医院被判决承担80%赔偿责任，赔偿原告损失26万余元。

此后，家属继续向卫健部门举报当事医院呼吸二科主任郭某和主治医师闫某。

2024年7月29日，当地卫健委对两名医生做出了行政处罚。

据行政处罚决定书显示，当地卫健委依法查明，郭某、闫某对患者张某进行脱机及继续开放气道、使用呼吸机的诊疗行为负主要责任，该诊疗行为存在过错。并且认为闫某未按规定告知患者机械通气的医疗风险，郭某和闫某均违反医师法的规定——未遵守临床技术操作规范，造成医疗事故或者其他严重后果，遂决定吊销二人的医师执业证书。

至此，经历了法院一审、二审和行政机关处罚，这起医疗纠纷已历时四年。回顾整个案件经过，给我们中国医生又留下了哪些惨痛的教训？

教训一：什么情况下使用有创呼吸机？

这个案件的关键点在于，有创呼吸机的使用指征。

面对患者张某的死亡，家属认为：

1.上呼吸机当天，患者的血氧饱和度多次检测为96%至99%，并未出现呼吸衰竭，不明白医院为何使用“有创”呼吸机。

2.7月15日患者第二次接有创呼吸机时，其血氧饱和度也显示正常，多次检测为96%至99%。

3.患者被过度使用呼吸机，是导致其肺部感染最终死亡的主要原因。

但该院呼吸二科主任郭某解释称：

当时患者张某身体很差，肺部感染严重，存在低氧，医护人员结合她状态不佳、营养不良等综合因素才上了呼吸机，影像检查和护理记录也都显示其有血氧下降。

从上述可以看出，家属的关注点集中在了血氧饱和度上。

一般情况下，当患者出现了明显的意识模糊、呼吸困难、口唇发绀、胸闷胸痛，甚至昏迷时，则表明已经严重缺氧，如果在使用面罩或鼻导管吸氧的情况下，血氧饱和度仍旧低于90%时则需要使用呼吸机进行辅助通气。

但是，在临床上，使用呼吸机除了需要看血氧分压，还需要关注二氧化碳分压，如果大于50mmHg，并且用呼吸兴奋剂处理后，患者的二氧化碳分压没有缓解或有上升的趋势时，同样需要使用呼吸机。

即，血氧饱和度不是使用呼吸机的唯一指标。

呼吸机的使用又可分为有创性通气和无创性通气。有创性通气通常需要插入气管导管或经气管切开插入气管内，直接向肺部提供氧气和呼吸支持，其主要用于重症患者，如急性呼吸衰竭、重症肌无力等，这些患者往往需要较长时间或强度较高的呼吸支持；而无创性通气则通过面罩或鼻罩等设备，无需插管或切开，将氧气和呼吸支持通过鼻腔和口腔传递给患者，其适用于轻度到中度呼吸困难的患者，如慢性阻塞性肺病、肺水肿、睡眠呼吸暂停综合征等。

从理论上来讲，轻中度呼吸衰竭患者可首选无创呼吸机，但若是患者的分泌物较多、排痰能力差或一般情况较差时，也应考虑选择有创呼吸机，另外明显躁动不安的患者也应首选气管插管。

所以，由于医患双方存在信息差，医生在给患者使用呼吸机前，一定要和患者及家属解释清楚。

教训二：使用呼吸机时如何避免感染？

我们都知道，有创机械通气属于一种侵入性操作，患者非常容易出现感染问题，一旦感染，很可能极为棘手甚至致命。有数据表明，大约10%的接受机械通气的患者会发生呼吸机相关性肺炎，呼吸机相关性肺炎的死亡率高达13%。

尤其是多重耐药菌感染导致的呼吸机相关性肺炎，会给后续治疗带来更大的难度，此案中的患者张某就属于这种情况。

呼吸机相关性肺炎的危险因素有患者自身因素，比如高龄、免疫功能受损、合并有糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病等；有医源性因素，比如医疗操作技术、治疗护理方法以及药物因素等；也有机械通气时间长、气囊导管的气囊压力低、脱机失败后再次气管插管、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养、长期处于仰卧位等其他因素。

基于此，如何减少呼吸机相关性肺炎发生，并改善患者预后，可考虑以下几个方面：

1.除非有禁忌证，接受有创机械通气的患者床头应抬高30°~45°，并协助患者翻身拍背及震动排痰。

2.对于插管时间可能大于48～72h的患者，可使用带声门下分泌物吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方分泌物的聚集。其气囊的充盈压应保持不低于25cmH20，在气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物。

3.尽量避免呼吸机管路中含菌冷凝液直接流入下呼吸道或反流到湿化罐，冷凝液收集瓶应始终处于管路最低位置并保持直立，湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每24小时倾倒更换。长期使用机械通气的患者，推荐每周更换一次呼吸机管路，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换。

4.重复插管或插管时间较长、频繁更换呼吸机管道可进一步增加呼吸机相关性肺炎的风险。对需要呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气，严格掌握气管插管或切开的适应证，但需注意避免延误插管时机而加重病情。有创通气时尽可能减少镇静剂的使用并尽早停用，特别注意避免使用本二氮䓬类镇静剂。符合条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估是否具备脱机、拔管条件，以缩短机械通气时间。

除此之外，还要注意患者的口腔护理，尽可能给予肠内营养等。

总之，医生在给患者使用呼吸机后，除了观察患者的基本生命体征，避免其后续并发症的发生也尤为重要。

教训三：怎样才算正确签署知情同意书？

在此案中，医生还漏掉了一个很多医生都常犯的错误，法院终审判决中也有提及，医方在使用呼吸机前未履行告知义务，也未取得患者及近亲家属的书面同意。

知情同意书签署的重要性，在《医眼看法》专栏中曾多次被提到，一些陷入医疗纠纷泥潭的医生本身治疗本没有问题，最后却常常栽到知情同意书上。

很多临床操作都需要常规签订知情同意书，充分告知风险，家属知情同意并签字，但对于部分知情同意书，由于类似于病情告知，所以有的医生仅仅只是停留在口头上。

不过在近几年，大家对知情同意书的签署愈加重视，从一个个“无辜”的案件中，深刻地体会到了，这不仅是对患者的告知，更是对自己的保护。

不过还有一部分医生，虽然让患者签署了知情同意书，但只是简单地进行介绍，这种情况也有面临医疗纠纷风险的可能。

曾经一位患者因突发胸痛前往某医院就诊，被确诊为急性下壁心肌梗死、急性后壁心梗、高血压，因病情极其凶险，男子随时面临死亡，于是被转至心内科紧急安排介入治疗，主管医生让患者签署了相关知情同意书后，为其安放了两个心脏支架。

手术很成功，但患者却把医院和当事医生告到了当地卫健委。

为何？原来患者认为“心脏装了支架之后，整个人就报废了”，以后不仅不能干重体力活，还要长期服药，并且还干扰到了后续的相亲。

当地卫健委经查认为：两份知情同意书中虽有患者签名，但未显示告知患者的医疗措施、医疗风险、替代治疗方案等内容，也没有明确所需要的耗材的明目数量，并取得患者同意，仅仅只是让患者在知情同意书上签个字就给他手术。因此认为，医院做法欠妥，应该承担责任。

当然，这种情况属于小概率事件，但也不能不防。

最后，值得所有医生注意的是，知情同意书并不是免责条款，一旦并发症发生，而又不能证明无过错时，依旧要担责。

回到本案件，吊销医师执业证对于一名医生来说，大家都知道意味着什么。

这是血淋淋的教训啊！

作为患者张某的管床医生，闫某在被投诉后就已经从该医院辞职，到底是出于什么原因，我们不得而知。

而令人出乎意料的是，该案件还未真正结束！

患者家属认为，当事医生的行为还涉嫌构成医疗事故罪，已经向当地公安机关报案，并且当地派出所已经受理。

患者的悲剧是我们所有人不想看到的，但如果将两位医生“赶尽杀绝”，也未免实属太过残忍？

参考资料：

[1] 澎湃新闻：《河北邯郸两医生被吊销执业证：过度用呼吸机致患者感染后死亡》

[2] 医脉通：《掌握这几个问题，呼吸机使用事半功倍！》

[3] 陈桂林,徐权,葛晓林等.ICU有创机械通气患者多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中华养生保健,2024,42(1):53-56.

[4] 医脉通：《一文了解：呼吸机相关性肺炎的诊断与预防》

责编｜米子 亦一

封面图来源｜视觉中国

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